Anda di halaman 1dari 2

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hansah

Alamat : Dusun II Desa Sukarami Kec.Penukal Utara Kab. PALI

Orang tua dari

Nama : Epa Purnamasari

Kelas : X IPS

Alamat : Dusun II Desa Sukarami Kec.Penukal Utara Kab. PALI

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti lomba
Pemilihan Putra Putri Smandalan 2021 sesuai dengan protokol kesehatan Covid -19 yang akan
dilaksanakan pada:

Tanggal :

Tempat : SMAN 2 UNGGULAN TALANG UBI

Demikian surat izin dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dengan sebaik –
baiknya.

Sukarami, Agustus 2021

Orang Tua Siswa

Anda mungkin juga menyukai