FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 1 of 20

INSTRUMEN AUDIT MUTU AKADEMIK INTERNAL

UNIVERSITAS SAINS AL QUR’AN (UNSIQ)

Fakultas : ………………………………………………..
Prodi : ………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………..

Petunjuk Pengisian:
Berikan tanda check (√) pada kolom:
4 : Apabila dokumen yang dibutuhkan tersedia 100 %.
3 : Apabila dokumen yang dibutuhkan tersedia 75 %.
2 : Apabila dokumen yang dibutuhkan tersedia 50 %.
1 : Apabila dokumen yang dibutuhkan kurang dari 25 % atau tidak tersedia.
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 2 of 20

ASPEK PENILAIAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN 4 3 2 1

1.1.a Kejelasan, kerealistikan, dan keterkaitan antar visi,
misi, tujuan dan sasaran Program Studi
Keterangan:
a. Dokumen menggambar keterlibatan dosen,
mahasiswa, tenaga kependidikan, alumni
b. Dokumen menjelaskan keterkaitan antara prodi
dan fakultas.
c. Notulen rapat menjelaskan alasan dan rasional
visi misi.
d. Dokumen yang dibutuhkan yang memuat visi
misi prodi.
1.1.b Program studi menetapkan tonggak-tonggak
capaian tujuan sebagai pelaksanaan renstra, serta
mekanisme kontrol ketercapaiannya.
1 Undangan rapat
2 Daftar hadir rapat
3 Berita acara rapat
4 Notulen
5 Visi misi, tujuan sasaran Fakultas
6 SK Visi misi, tujuan sasaran Prodi
7 Renstra dan Renop Prodi, Proker,
Brosur/pamphlet.
1 Renstra prodi (penjabaran dengan tahapan
waktu yang jelas)
2 Renop prodi (penjabaran dengan tahapan waktu
yang jelas)
3 Dokumen yang menggambarkan posisi yang
sedang berjalan berdasarkan milestone
4 Dokumen yang menggambarkan prosedur
monitoring dan evaluasi
ex: AMI (daftar hadir, berita acara, jadwal,
rangkuman); akreditasi (daftar hadir, berita
acara, jadwal, rangkuman.
(Hasil audit oleh Unit/Gugus penjamu)
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 3 of 20

1.2. Sosialisasi visi misi Program studi dilaksanakan 1 Dokumen kegiatan rutin berkesinambungan
secara sistematis dan berkelanjutan kepada sosialisasi visi misi:
pemangku kepentingan internal maupun eksternal. a. Berita acara
b. Daftar hadir
c. Materi sosialisasi
d. Notulen
2 Dokumen sosialisi, misal:
a. Materi jadwal
b. Surat tugas
c. Website
d. Poster, buku panduan, siaran, brosur,dll
1.3. Visi dan misi program studi dijadikan pedoman, 1 Rencana kerja unit yang menggambarkan
panduan, dan rambu-rambu bagi pemangku keterkaitannya dengan visi (serta dapat
kepentingan internal serta dijadikan acuan menjelaskan secara lisan)
pelaksanaan renstra, keterwujudan visi, 2 Rencana kerja unit yang menggambarkan
keterlaksanaan misi, ketercapaian tujuan melalui keterkaitan dengan misi (serta dapat
strategi-strategi yang dikembangkan. menjelaskan secara lisan)
3 Rencana kerja unit yang merujuk kepada
ketercapaian tujuan.
4 Rencana kerja unit yang dijabarkan dalam
strategi-strategi atau tahapan-tahapan.
2.1. Program studi memiliki tata pamong yang 1 Buku tata pamong.
memungkinkan terlaksananya secara konsisten 2 Buku Panduan Akademi.
prinsip-prinsip tata pamong, terutama yang terkait 3 Buku peraturan akademik.
dengan pelaku dan sistem yang baik (kelembagaan, 4 Kode etik dosen, mahasiswa, tenaga
instrumen, pendukung, kebijakan dan peraturan, kependidikan.
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 4 of 20

kode etik).
Kelengkapan dan keefektifan struktur organisasi 1 Struktur organisasi.
2.2.a yang disesuaikan dengan kebutuhan 2 Tugas Pokok masing-masing perangkat prodi.
penyelenggaraan dan pengembangan program studi 3 Fungsi masing- masing perangkat prodi.
4 Wewenang dan Tanggung jawab masing-
masing perangkat prodi.
2.2.b Keberadaan lembaga, mutu, SOP, dan efektifitas 1 Tim etik bidang akademik.
pelaksanaan kode etik. 2 Tim etik bidang non akademik.
3 SOP atau prosedur mutu.
4 Implementasi SOP atau PM (contoh
implementasi dibidang proses belajar
mengajar).
2.2.c Karakteristik kepemimpinan yang efektif dalam 1 Rencana strategi.
kepemimpinan operasional, organisasi, dan publik: 2 Rencana operasional.
a. Operasional: mampu menjabarkan visi,
misi, tujuan dan strategi kedalam renstra dan 3 WT, tata pamong, mekanisme kerja, prosedur
renop. kerja dan instruksi kerja.
b. Organisasi: memahami tatakerja unit dalam
organisasi. 4 Kartu keanggotaan organisasi kemasyarakatan.
c. Publik: kemampuan berkontribusi pada
kegiatan di organisasi dan masyarakat.
2.3 Sistem pengelolaan fungsional dan operasional 1 Program kerja prodi.
program studi mencakup fungsi pengelolaan
(planning, organizing, staffing, leading, dan 2 Wewenang dan Tugas masing-masing
controlling), yang dilaksanakan secara efektif perangkat (sekretaris prodi/ketua jurusan/ketua
mewujudkan visi dan misi Program studi: bagian/PSMF/tenaga kependidikan).
a. Planning: perencanaan yang dilakukan secara 3 SK penempatan personil.
 FORMULIR
DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
PROGRAM STUDI
terstruktur oleh program studi.
b.Organizing: Prodi dibantu oleh sekretaris
prodi/ketua jurusan/ketua bagian/PSMF/tenaga
kependidikan dalam mengelola aktifitas proses
pembelajaran dan sumber daya yang dibutuhkan
untuk meningkatkan efektifitas kinerja program
studi.
c. Staffing: penempatan dan pengembangan
personil mengacu pada struktur organisasi.
d. Leading: dalam menjalankan tugas kaprodi
sesuai dengan Wewenang dan Tugas.
e. Controlling; melaksanakan fungsi pengendalian
terhadap implementasi proses pembelajaran
2.4.a Penjaminan mutu: system penjaminan mutu pada
program studi berjalan sesuai standard, ada umpan
balik dan tindak lanjutnya serta didukung oleh
dokumen yang lengkap.
2.4.b Implementasi penjaminan mutu: penjaminan mutu
sudah berjalan diprogram studi yang mencakup
siklus perencanaan, pelaksanaan, analisis, evaluasi,
tindakan perbaikan dalam bentuk laporan monev
No Dokumen : 04/MR/LPM
Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
No. Revisi : 01
Page 5 of 20
4 Surat tugas pengiriman personil untuk
meningkatkan kualitas SDM.
5 Wewenang dan Tugas Ketua program studi.
6 Bukti kinerja ketua program studi (salah satu
contoh saja, misalanya notulen rapat kegiatan
prodi).
7 Pelaksanaan monitoring dan evaluasi proses.
8 Bukti dokumen kegiatan monitoring dan
evaluasi (bisa melalui jurnal kuliah, presensi
dosen dan nilai mahasiswa, dll)
1 Ada standar mutu yang meliputi:
a. Kebijakan mutu.
b. Sasaran mutu
c. Prosedur mutu.
d. Instruksi kerja.
2 Ada tim yang menilai mutu soal ujian, silabus,
tugas akhir serta penguji eksternal.
1 Perencanaan kerja (renstra).
2 Dokumen pelaksanaan proses pembelajaran .
3 Dokumen hasil analisis proses pembelajaran.
4 Evaluasi proses pembelajaran.
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 6 of 20

dan audit. 5 Dokumen tindakan perbaikan proses

2.4.c Monitoring dan evaluasi hasil penjaminan mutu di
bidang pendidikan, penelitian,
pelayanan/pengabdian kepada masyarakat, sarana
prasarana, keuangan, manajemen, serta tindak
lanjutnya yang terdokumentasi dan tersosialisasi
dengan baik dan ditindaklanjuti di tingkat program
studi.
2.5 Umpan Balik
pembelajaran (contoh review kurikulum).
6 Laporan hasil audit akademik internal.
1 Bukti hasil penelitian dosen.
2 Penulisan karya ilmiah dosen
3 Laporan pengabdian pada masyarakat yang
dilaksanakan oleh dosen.
4 Daftar inventaris barang program studi.
5 Perencanaan keuangan program studi.
6 Dokumentasi dan rekam jejak sosialisasi di
tingkat program studi.
1 Mempunyai instrument umpan balik untuk:
Dosen
2 Mahasiswa

3 Stakeholders/Pengguna Lulusan

4 Alumni

2.6. Upaya untuk menjamin keberlanjutan program studi 1 Upaya untuk meningkatkan animo calon
mahasiswa.
2 Upaya peningkatan mutu manajemen

3 Upaya untuk peningkatan mutu lulusan

4 Upaya untuk pelaksanaan dan hasil kerjasama

kemitraan
5 Upaya dan prestasi dalam memperoleh dana
hibah kompetitif.
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 7 of 20

3.1.a Efektifitas implementasi sistem rekruitmen dan 1 Rasio calon mahasiswa yang ikut seleksi
seleksi calon mahasiswa yang bermutu yang diukur dibanding daya tampung:
dari jumlah peminat, proporsi pendaftar terhadap 2 Rasio mahasiswa baru regular yang melakukan
daya tampung dan proporsi yang diterima dan yang registrasi dengan yang lulus seleksi:
registrasi. 3 Rasio mahasiswa baru transfer terhadap
mahasiswa baru bukan transfer.
4 Rata-rata indeks prestasi kumulatif selama lima
tahun terakhir.
3.1.b Penerimaan mahasiswa non regular selayaknya Jumlah mahasiswa non regular dan dosen
tidak membuat beban dosen sangat berat jauh pengampu.
melebihi beban ideal.
3.1.c Penghargaan atas prestasi mahasiswa di bidang 1 Penghargaan juara lomba ilmiah
nalar, bakat dan minat tingkat lokal PT, wilayah,
nasional/internasional. 2 Penghargaan juara dalam bidang olah raga

3 Penghargaan juara dalam seni

3.1.d Profil lulusan: 1 Persentase kelulusan tepat waktu

Ketepatan waktu penyelesaian studi, proporsi
mahasiswa yang menyelesaikan studi dalam batas 2 Persentase mahasiswa yang DO atau
masa studi. mengundurkan diri (Mdo).
3.2. Layanan dan kegiatan kemahasiswaan. 1 Mahasiswa memiliki akses untuk mendapatkan
pelayanaan mahasiswa yang dapat
dimanfaatkan untuk membina dan
mengembangkan penalaran, minat, bakat, seni,
dan kesejahteraan.
a. Bimbingan dan konseling
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 8 of 20

b. Minat dan bakat (ekstra kurikuler)

c. Pembinaan soft skill

d. Layanan beasiswa

e. Layanan kesehatan
2 Kualitas layanan kepada mahasiswa untuk
setiap jenis pelayanan
3.3. Pelacakan dan perekaman data lulusan, 1 Ada upaya pelacakan yang intensif terhadap
kekomprehensifan, pemutakhiran, profil masa lulusan dan perekaman data secara
tunggu kerja pertama, kesesuaian bidang kerja komprehensif.
dengan bidang studi, dan posisi kerja pertama. 2 Penggunaan hasil pelacakan untuk perbaikan.
a. Proses pembelajaran, b. Penggalangan dana,
c. Informasi pekerjaan, d. Membangun jejaring
3 Pendapat pengguna lulusan terhadap kualitas
alumni.
4 Profil masa tunggu kerja pertama

5 Profil kesesuaian bidang kerja dengan bidang

studi.
3.4. Partisipasi alumni dalam mendukung 1 Bidang akademik dalam bentuk:
pengembangan akademik dan non akademik (1) Sumbangan dana, (2) Sumbangan fasilitas,
program studi (3) Keterlibatan dalam kegiatan akademik, (4)
Pengembangan jejaring, (5) Penyediaan
fasilitas untuk kegiatan akademik.
2 Bidang non akademik dalam bentuk:
 FORMULIR
DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
PROGRAM STUDI
4.1 Sumber Daya Manusia
Efektifitas sistem seleksi, perekrutan, penempatan,
pengembangan, retensi, dan pemberhentian dosen
dan tenaga kependidikan untuk menjamin mutu
penyelenggaraan program studi.
4.2
4.3 Kualifikasi akademik, kompetensi (pedagogic, 1 Dosen tetap berpendidikan terakhir S2 dan S3
kepribadian, sosial, dan professional), dan jumlah
(rasio dosen mahasiswa, jabatan akademik), dosen
tetap dan tidak tetap (dosen mata kuliah, dosen 2 Dosen tetap yang berpendidikan S3 yang
tamu, dosen luar biasa dan/atau pakar, sesuai
dengan kebutuhan).
No Dokumen : 04/MR/LPM
Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
No. Revisi : 01
Page 9 of 20
1) Sumbangan dana, (2) Sumbangan fasilitas,
(3) Keterlibatan dalam kegiatan non akademik,
(4) Pengembangan jejaring, (5) Penyediaan
fasilitas untuk kegiatan non akademik.
1 Ada pedoman tertulis tentang sistem seleksi,
perekrutan, penempatan, pengembangan,
retensi, dan pemberhentian dosen dan tenaga
kependidikan..
2 Ada pedoman tertulis tentang sistem
monitoring dan evaluasi serta rekam jejak
kinerja dosen dan tenaga kependidikan.
3 Ada bukti tentang kinerja dosen di bidang
pendidikan, penelitian, pelayanan/pengabdian
kepada masyarakat.
yang bidang keahliannya sesuai dengan
kompetensi prodi.
bidang keahliannya sesuai dengan kompetensi
prodi.
3 Dosen tetap yang memiliki jabatan lektor
kepala dan guru besar yang bidang keahliannya
sesuai dengan prodi..
4 Dosen yang memiliki sertifikat pendidik.
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 10 of 20

5 Rasio mahasiswa terhadap dosen tetap..

6 Rata-rata beban dosen per semester.

7 Kesesuaian pendidikan terakhir dosen dengan

makul yang diampu.
8 Tingkat kehadiran dosen tetap dalam mengajar

4.4 Jumlah, kualifikasi, dan pelaksanaan tugas dosen 1 Persentase jumlah dosen tidak tetap terhadap
tidak tetap. jumlah keseluruhan dosen.
2 Kesesuaian keahlian dosen tidak tetap dengan
makul yang diampu.
3 Pelaksanaan tugas atau tingkat kehadiran dosen
tidak tetap dalam mengajar.
4.5 Upaya peningkatan SDM dalam 3 tahun terakhir. 1 Kegiatan tenaga ahli/pakar.
Sebagai pembicara dalam
seminar/pelatihan/pembicara tamu dari luar PT
sendiri. (
2 Peningkatan kemampuan dosen tetap melalui
program tugas belajar dalam bidang yang
sesuai dengan bidang prodi.
3 Kegiatan dosen tetap yang keahliannya sesuai
prodi dalam seminar ilmiah, lokakarya,
workshop, di luar PT sendiri.
4 Prestasi dalam mendapatkan penghargaan
hibah, pendanaan program, dan kegiatan
akademik dari tingkat nasional dan
 FORMULIR
DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
PROGRAM STUDI
5 Reputasi dan keluasan jejaring dosen dalam
4.6 Jumlah rasio kualifikasi akademik dan kompetensi 1 Pustakawan dan kualifikasinya
tenaga kependidikan.
2 Laboran, teknisi operator, programmer.
5.1.1 Kurikulum memuat matakuliah yang mendukung
pencapaian kompetensi lulusan dan memberikan
keleluasaan pada mahasiswa untuk memperluas
wawasan dan memperdalam keahlian sesuai dengan
minatnya, serta dilengkapi dengan deskripsi
matakuliah, silabus dan rencana pembelajaran.
No Dokumen : 04/MR/LPM
Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
No. Revisi : 01
Page 11 of 20
internasional selama 3 tahun terakhir.
bidang akademik dan profesi.
3 Tenaga administrasi
4 Upaya peningkatan kualifikasi dan kompetensi
tenaga kependidikan;
a. Pemberian kesempatan belajar/pelatihan.
b. Pemberian fasilitas/dana.
c. Jenjang karir.
1 Kurikulum yang berlaku pada tahun akademik
2012/2013, dan memuat kompetensi lulusan
2 SK Rektor tentang pemberlakuan kurikulum
tersebut
3 Silabi mata kuliah
4 RPS (Rencana Program Semester) untuk setiap
mata kuliah
5 Dokumen yang memuat kesesuaian kurikulum
dengan visi misi dan berorientasi ke masa
depan.
6 Struktur kurikulum sesuai dengan standar
kompetensi dan sudah berorientasi masa depan.
7 Persentase mata kuliah yang nilai akhirnya
memberikan bobot pada tugas-tugas
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 12 of 20

(praktek/makalah).
8 Fleksibilitas makul pilihan.

Substansi praktikum dan pelaksanaan praktikum. 1 Pedoman Praktikum

Catatan:
5.1.2 Peer group diharapkan menentukan modul-modul
praktikum yang harus dilakukan, syarat minimal
maupun yang lebih baik.
5.2. Kurikulum dan seluruh kelengkapannya harus
ditinjau ulang dalam kurun waktu tertentu oleh
program studi bersama fihak-fihak terkait (relevansi
sosial dan relevansi epistemologis) untuk
menyesuaikannya dengan perkembangan Ipteks dan
kebutuhan pemangku kepentingan (stakeholders)
5.3 Pelaksanaan pembelajaran memiliki mekanisme
untuk memonitor, mengkaji, dan memperbaiki
setiap semester tentang
2 SK Rektor tentang pemberlakuan Pedoman
Praktikum
3 Modul Praktikum
4 Monev praktikum
1 Bukti review kurikulum minimal 5 tahun
sekali atau insidental (bisa mengganti
kurikulum, penempatan mata kuliah, atau
perubahan sks, dll).
2 Mekanisme monitoring dan evaluasi
3 Notulen rapat – rapat review kurikulum
4 Pelibatan pemangku kepentingan dalam rapat
seperti :
a. Stakeholder
b. Alumni
c. Dosen
Masukan dari pemangku kepentingan disajikan
dalam bentuk deskripsi.
5 Penyesuaian kurikulum dengan perkembangan
iptek dan kebutuhan.
1 Bukti monitoring kehadiran mahasiswa
2 Bukti evaluasi dari monitoring kehadiran
mahasiswa
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 13 of 20

(a) kehadiran mahasiswa 3 Bukti monitoring kehadiran dosen

(b) kehadiran dosen 4 Bukti evaluasi dari monitoring kehadiran dosen
(c) materi kuliah 5 Bukti monitoring materi kuliah
6 Bukti monitoring materi kuliah
7 Mekanisme penyusunan materi perkuliahan,
bukti:
a. Notulensi penyusunan materi perkuliahan,
yang melibatkan berbagai pemangku
kepentingan
b. Mekanisme penyusunan materi perkuliahan
di program studi
8 Mutu soal ujian
a. Contoh soal ujian secara acak minimal 5
soal dari mata kuliah yang berbeda
b. Dibuat oleh peer group
c. Ada pengesahan dari Kaprodi
d. Soal sesuai silabi dan RPP
 FORMULIR
DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
PROGRAM STUDI
5.4 Pembimbingan akademik perwalian/akademik.
5.5 Sistem pembimbingan tugas akhir (skripsi):
ketersediaan panduan, rata-rata mahasiswa per
dosen pembimbing tugas akhir, rata-rata jumlah
pertemuan/ pembimbingan, kualifikasi akademik
dosen pembimbing tugas akhir, dan waktu
penyelesaian penulisan.
5.6 Upaya perbaikan sistem pembelajaran yang telah
dilakukan oleh program Studi secara berkala. (Bisa
dilakukan minimal 3 tahun sekali)
5.7 Upaya peningkatan suasana akademik: Kebijakan
tentang suasana akademik, Ketersediaan dan jenis
prasarana, sarana dan dana, Program dan kegiatan
akademik untuk menciptakan suasana akademik,
Interaksi akademik antara dosen-mahasiswa, serta
pengembangan perilaku kecendekiawanan
No Dokumen : 04/MR/LPM
Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
No. Revisi : 01
Page 14 of 20
1 Sistem pembimbingan akademik: banyaknya
mahasiswa per dosen PA.
2 PP ≥ 3 per mahasiswa per semester.
3 Rata-rata pertemuan per semester.
4 Pelaksanaan kegiatan.
Efektivitas kegiatan perwalian.
1 SK Pembimbing Skripsi
2 Buku Panduan Penyelesaian Tugas Akhir /
Skripsi yang isinya meliputi :
a. Mekanisme pembimbingan
b. Kualifikasi dosen pembimbing
c. Batas jumlah mahasiswa bimbingan
d.Batas waktu penyelesaian penulisan, dll
1 Bukti perbaikan dari segi materi pembelajaran.
2 Bukti perbaikan dari segi metode pembelajaran.
3 Bukti perbaikan dari segi penggunaan
teknologi pembelajaran
4 Bukti perbaikan dari segi cara-cara evaluasi.
1 Kebijakan tertulis tentang suasana akademik
(otonomi keilmuan, kebebasan akademik,
kebebasan mimbar akademik, sarana prasarana,
dana).
2 Kegiatan akademik yang melibatkan dosen dan
mahasiswa (kemitraan dosen-mahasiswa)
dalam seminar, pelatihan,lokakarya.
3 Bukti pengembangan perilaku
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 15 of 20

kecendekiawanan dalam bidang :

6.1 Keterlibatan prodi dalam perencanaan target kinerja
dan pengelolaan dana.
Dokumen pengelolaan dana yang mencakup
perencanaan, penerimaan, pengalokasian,
pelaporan, audit, monitoring dan evaluasi, serta
pertanggungjawaban kepada pemangku
kepentingan.
Mekanisme penetapan biaya pendidikan mahasiswa
dengan mengikutsertakan semua pemangku
kepentingan internal.
a. Sosial
b.Pelestarian Lingkungan
c. Peningkatan kesejahteraan masyarakat
d. Penanggulangan bencana
e. Bidang Ekonomi, politik, dll.
4 Monitoring dan evaluasi program peningkatan
suasana akademik.
1
Rencana program kerja dan anggaran.
1 Bukti perencanaan penggunaan dana
2 Bukti penerimaan dana
3 Bukti pengalokasian dana untuk kegiatan
Program Studi
4 Alur penggunaan dana sesuai dengan
perencanaan.
5 Bukti pelaporan keuangan Program studi
6 Bukti audit keuangan program studi
7 Bukti monitoring dan evaluasi Program Studi.
8 Laporan pertanggung jawaban keuangan
kepada pemangku kepentingan.
1 Notulen rapat
2 Daftar Hadir Rapat
3 Kebijakan yang diputuskan berdasarkan dari
hasil rapat.
4 Out put dari kebijakan rapat tentang penetapan
biaya pendidikan.
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 16 of 20

6.2 1 Bukti pengelolaan dana untuk pendidikan di

Dana operasional dan pengembangan (termasuk
hibah) untuk mendukung kegiatan program
akademik (pendidikan, penelitian, dan pengabdian
kepada masyarakat) program studi .
Program Studi
2 Bukti pengelolaan dana untuk penelitian di
Program Studi
3 Bukti pengelolaan dana untuk pengabdian
masyarakat di Program Studi
4 Bukti pengelolaan dana untuk pengembangan
kegiatan Al Islam dan Kemuhammadiyahan
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 17 of 20

Persentase dana perguruan tinggi yang berasal dari
mahasiswa (SPP dan dana lainnya) untuk Program
Studi.
Dana penelitian dosen tetap yang terserap di Prodi.
Dana pengabdian pada masyarakat oleh dosen
tetap yang terserap di Prodi.
6.3 Prasarana :
Ruang kerja dosen yang memenuhi kelayakan dan
mutu untuk melakukan aktivitas kerja,
pengembangan diri, dan pelayanan akademik
Prasarana (kantor, ruang kelas, ruang laboratorium,
studio, ruang perpustakaan, kebun percobaan, dsb.
kecuali ruang dosen) yang dipergunakan PS dalam
proses pembelajaran.
Sistem pengelolaan prasarana dan sarana berupa
kebijakan, peraturan, dan pedoman/panduan untuk
aspek: pengembangan dan pencatatan, penetapan
penggunaan, keamanan dan keselamatan
penggunaan, pemeliharaan/perbaikan/kebersihan.
Prasarana lain yang menunjang (misalnya tempat
olah raga, ruang bersama, ruang himpunan
mahasiswa, poliklinik)
1 Kebijakan pimpinan yang berupa SK Rektor
2 Bukti tertulis distribusi dana Universitas yang
dikelola oleh Program Studi.
1 Laporan Penelitian Dosen
2 Data dana yang terserap
1 Laporan Pegabdian pada Masyarakat Dosen
2 Data dana yang terserap
1 Ada ruang dosen
2 Luas ruang kerja dosen. (Jumlah luas ruang
kerja dosen dibagi jumlah dosen tetap > 4 m)
1 Ruang kantor
2 Ruang Laboratorium
3 Ruang perpustakaan
4 Kebun percobaan
1 SK Pimpinan tentang pengelolaan sarana dan
prasarana
2 Pedoman pencatatan inventaris barang di
Program Studi
3 Pedoman penggunaan sarana dan prasarana.
4 Pedoman tertulis pemeliharaan dan
pengamanan inventaris barang
1 Tempat Olah Raga
2 Ruang bersama untuk kuliah maupun kegiatan
akademik dan non akademik
3 Ruang Himpunan Mahasiswa
4 Poliklinik
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 18 of 20

6.4 Akses dan pendayagunaan sarana yang
dipergunakan dalam proses administrasi dan
pembelajaran serta penyelenggaraan kegiatan
Tridharma PT secara efektif.
Kecukupan koleksi perpustakaan, aksesibilitas
termasuk ketersediaan dan kemudahan akses e-
library.
6.5 Sistem informasi dan fasilitas yang digunakan
program studi dalam administrasi (akademik dan
umum).
1 Bahan pustaka berupa buku teks.
2 Bahan pustaka berupa skripsi, tugas akhir,
thesis, desertasi
3 Bahan pustaka berupa jurnal ilmiah terakreditasi
DIKTI
4 Bahan pustaka berupa jurnal ilmiah internasional
5 Bahan pustaka berupa prosiding seminar dalam
tiga tahun terakhir
6 Akses ke perpustakaan di luar PT atau sumber
pustaka lainnya
1 Buku teks
2 Jurnal internasional
3 Jurnal nasional terakreditasi
4 Prosiding
1 Ada Komputer yang terhubung dengan jaringan
luas/internet
2 Tersedia Software basis data yang memadai.
3 Tersedia akses terhadap data yang relevan
sangat cepat.
4 Bagaimana Blueprint sistem Informasi

Sistem informasi untuk pengelolaan prasarana dan 1 SK pengelola sistem informasi

sarana yang transparan, akurat dan cepat.
2 Rencana kegiatan pengelolaan sistem informasi
sarpras.
3 Mempunyai fasilitas sistim inforrmasi untuk
pengelolaan sarana dan prasarana yang
transparan, akurat dan cepat.
 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 19 of 20

4 Monitoring dan Evaluasi pengelolaan sarpras

Manfaat sistem informasi untuk mahasiswa dan 1 Tersedia Website institusi
dosen serta akses terhadap sumber informasi.
2 Fasilitas internet
3 Jaringan lokal
4 Jaringan nirkabel
7.1 Produktifitas dan mutu hasil penelitian dosen Jumlah penelitian sesuai PS oleh dosen tetap
1
dalam kegiatan penelitian, pengabdian, kerjasama, selama 3 tahun.
dan keterlibatan mahasiswa dalam kegiatan Keterlibatan mahasiswa tugas akhir dlm
2
tersebut. penelitian dosen (PD).
3 Jumlah artikel ilmiah oleh dosen tetap PS (NK).
4 HAKI dalam 3 tahun terakhir.
7.2 Kegiatan pelayanan/pengabdian masyarakat dosen 1 Jumlah kegiatan pengabdian.
dan mahasiswa. 2 Keterlibatan mahasiswa dalam pengabdian.
7.3 Jumlah dan mutu kerjasama yang efektif yang Kegiatan kerjasama dengan instansi dalam
1
mendukung pelaksanaan visi misi prodi. negeri 3 tahun terakhir.
Kegiatan kerjasama dengan instansi luar negeri
2
dalam 3 tahun terakhir.

Mengetahui,
Menyetujui, Wonosobo, .......................................
Ketua LPM,
Auditor Mutu Internal :

Nasyiin Faqih, S.T, M.T

 FORMULIR No Dokumen : 04/MR/LPM

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
PROGRAM STUDI No. Revisi : 01

Page 20 of 20

NPU. 1920907077