PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KELURAHAN TALANG KELAPA

PENGURUS RT 28 RW 07 KOTA PALEMBANG
Alamat : Perumnas Talang kelapa Blok 4 RT 28 RW 07 No. 108 Kelurahan Tl Kelapa

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

No : ................................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Syarifuddin
Alamat : Perumnas Tl Kelapa Blok 4 RT 28 RW 07
Kelurahan Tl Kelapa No 108
Jabatan : Ketua RT 28
Menerangkan bahwa :
Nama : ....................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ....................................................................................................
No NIK/KK : ................................................../.................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan benar adalah warga Perumnas Talang
kelapa Blok 4 RT 28 RW 07 Kelurahan Talang Kelapa Palembang yang telah meninggal
dunia pada :
Hari/Tanggal : ..................................................
Pukul : ................. WIB
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaiamana mestinya
Palembang, 20
Ketua RT 28

M. Syarifuddin