ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER PADA KASUS HIPERTENSI

DI RUANG INTERNA RSUD POSO

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. Agustina
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : tentena
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Status Perkawinan : sudah menikah
Agama : protestan
Suku : pamona
Tanggal Kunjunga : 25 juli 2021
Tanggal Pengkajian : 25 juli 2021
Sumber Informasi : suami klien

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama : nyeri kepala,tengkuk terasa berat, saat berjalan mudah lelah, badan
terasa lemah,cepat sesak setiap melakukan aktifitas berat ataupun ringan, mual, muntah
serta batuk ±3 hari yang lalu

2. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien masuk rumah sakit dengan keluhan : nyeri
kepala, tengkuk terasa berat, saat berjalan mudah lelah,badan terasa lemas, mual, dan
muntah serta batuk ±3 hari yang lalu,cepat sesak setiap melakukan aktifitas berat
ataupun ringan. Keluhan di rasakan 4 jam sebelum masuk rumah sakit.
 3. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan pernah di rawat dengan keluhan yang
sama.serta mempunyai riwayat penyakit hipertensi yang tidak terkontrol 2 bulan yang
lalu.

4. Diagnose medis pada saat Masuk Rumah Sakit : hipertensi grade 3

III. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Oksigenasi
- Nafas : spontan, menggunakan nasal canul 4 lpm. r ; 32 x/mnt spo2 95%

2. Pola Nutrisi
- A. Pola nutrisi sebelum sakit : klien mengatakan asupan makan dengan
menghabiskan 1 porsi makanan dengan frekuensi 3 kali perhari
- B. pola nutrisi saat sakit : saat sakit klien mengatakan asupan makan setengah porsi
yang klien habiskan dengan frekuensi 3 kali perhari

3. Pola Aktivitas Sehari-Hari

- Sebelum sakit klien mengatakan tidak mengalami keterbatasan dalam hal mandi,
menggunakan pakaian,dan beraktivitas.
- Saat sakit klien mengatakan mengalami keterbatasan dalam hal mandi, berpakaian,
karena terpasang infus. Serta saat klien berjalan mengatakan mudah lelah.

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi 
 Keterangan :
1. Alat Bantu
2. Dibantu orang
3. Dibantu orang lain dan alat
4. Tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

- Sebelum sakit klien mengatakan lama tidur 8 jam perhari waktu siang dan malam,
- saat sakit klien mengatakan sulit untuk tidur, mudah terbangun

6. Pola perceptual (Penglihatan, pendengaran, pengecapan, sensasi)

- Penglihatan : posisi mata simetris , pegerakkan bola mata normal, reaksi pupil
terhadap cahaya normal.
- Pendengaran : pada saat melakukan pengkajian fungsi pendengaran baik, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
- Pengecapan : -
- Sensasi : -

7. Cairan & Elektrolit

- c.rl 20 tpm

8. Pola Eliminasi
a. BAB :
- Sebelum sakit BAB sehari 1 sampai 2 kali pagi dan sore
- Konsistensi keras
- Warna kecoklatan
- Saat sakit BAB 2 hari sekali
- Konsistensi encer
- Warna kuning
 b. BAK :
- Lancar / bagus
- Warna kuning
- Frekuensi 4 sampai 6 kali sehari

9. Personal Hygiene :
- Sebelum sakit klien mengatakan mandi 3 kali sehari, oral hygiene 2 kali sehari.
- saat sakit klien mengatakan mandi hanya di usap menggunakan kain basah, oral
hygiene di bantu keluarga sehari sekali.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keluhan klien yang dirasakan saat sakit : nyeri kepala,tengkuk terasa berat, saat berjalan
mudah lelah, mual,muntah, sesak (+) batuk ±3 hari yang lalu
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Nilai GCS : E: 4 M: 6 V:5
TD : 198/150 mmHg RR : 32 ×/menit N : 120 ×/menit S : 36,5˚C

Kepala :
- Inspeksi : normal tidak ada pembesaran kepala
- Palpasi : tidak terdapat benjolan

Mata :
- Inspeksi : konjungtifa tidak anamis , pupil isokort

Hidung :
- Inspeksi : normal, tidak ada pembesaran polip

Mulut :
- Inspeksi : normal, mukosa mulut lembab
Telinga :
- Inspeksi : normal, simetris kiri/kanan dan tidak ada kelainan

Leher :
- Inspeksi : normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Thoraks :
- Inspeksi : pergerakan dada normal
- Auskultasi : whizzing (-) , ronchi (-)

Abdomen :
- Inspeksi : tidak terdapat acites (-)
- Perkusi : tidak terdapat nyeri tekan
- Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit dan kekuatan otot)

- Ekstremitas : sianosis dan keringat dingin

Kulit :
- Inspeksi : Turgor : elastis
Program therapy

No Nama obat Dosis & cara Manfaat

pemberian

1. Ranitidine 1 ampul / 8 jam Menetralisir asam

(intravena) lambung

2. Ambroxol 3×1 tablet / (oral) Untuk mengencerkan

dahak.

3. Inj. Nicardipin 1 ampul encerkan 50 Untuk menurunkan

cc jalan 10 cc / jam tekanan darah pada
(siringe pump) hipertensi

4. Betahistine 2×1 / (oral) Untuk meredakan

keluhan vertigo

5. Norages 1 ampul / 8 jam Anti nyeri

(intravena)

6. Ondansetron 1 ampul / 8 jam Untuk mencegah serta

(intravena) mengobati mual dan
muntah
7. Solvinex 1 ampul / 8 jam Obat batuk,
(intravena) Membantu
menghilangkan
produksi lendir
berlebih

V. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS :
Nyeri akut Peningkatan
- pasien mengatakan
tekanan vaskuler
nyeri kepala, tekuk
serebral
terasa berat,

DO :
1. keadaan umum :
lemah
2. kesadaran :
 composmentis
3. ekspresi wajah
meringis
4. skala nyeri 7-9
5. TTV
TD : 198/150
mmHg
S : 36,5 ˚C
N : 120 ×/menit
RR : 32 ×/menit

2. DS :
Intoleransi Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan
aktivitas antara suplay dan
mudah lelah
kebutuhan aksigen
- Klien mengatakan
aktivitas dibantu oleh
keluarga
- Klien mengatakan
tubuhnya terasa lemas

DO :
- KU lemah
- Kesadaran :
composmentis
- Klien tampak sulit
 tidur

3. DS :
- klien mengatakan
resiko penurunan Perubahan preload
mempunyai riwayat
curah jantung
penyakit hipertensi
yang tidak terkontrol
2 bulan yang lalu
- klien mengeluh sesak
setiap melakukan
aktifitas berat ataupun
ringan

DO:
- ku: lemas
- kes: composmentis
- Td :198/150 mmHg
- N: 120 ×/menit
- R : 32 ×/menit
- S: 36,5 ˚C
- Ekstremitas : sianosis
dan keringat dingin

INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. agustina

NO.REKAM MEDIK : 00.45.21
DIAGNOSA MEDIK : hipertensi

NO Diagnosa keperawatan Tujuan Tindakan keperawatan

(klasifikasi NOC) (NOC)

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan - observasi lokasi,

dengan agen pencedera keperawatan selama 3×24 durasi, frekuensi,
fisiologis jam diharapkan pasien intensitas nyeri
tidak mengalami nyeri, - identifikasi skala
dengan kriteria hasil : nyeri
a. Mampu mengontrol - control
nyeri (tahu lingkungan yang
penyebab nyeri, memperberat
mampu rasa nyeri
menggunakan - ajarkan terapi
tehnik untuk
nonfarmakologi mengurangi rasa
untuk mengurangi nyeri
nyeri, mencari - kolaborasi
bantuan) pemberian
b. Melaporkan bahwa anlgetik
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
c. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi, dan
 tanda nyeri)
d. Mengatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam
rentang normal
f. Tidak mengalami
gangguan tidur

2. Setelah dilakukan tindakan a. observasi adanya

Intoleransi aktivitas
keperawatan selama 3×24 pembatasan klien
berhubungan dengan
jam, pasien bertoleransi dalam
ketidakseimbangan suplay
terhadap aktivitas dengan melakukan
dan kebutuhan oksigen
kriteria hasil : aktivitas
a. berpartisipasi b. kaji adanya
dalam aktivitas factor yang
fisik tanpa disertai menyebabkan
peningkatan kelelahan
tekanan darah, nadi c. monitor nutrisi
dan RR dan sumber
b. mampu melakukan energi yang
aktifitas sehari hari adekuat
(ADLs) secara d. monitor respon
mandiri kardiovaskuler
c. keseimbangan terhadap
aktivitas dan aktivitas
istirahat (takikardi,
disritmia, sesak
nafas,
diaphoresis,
pucat, perubahan
hemodinamik)
 e. monitor pola
tidur dan
lamanya tidur /
istirahat pasien

3. Resiko penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

jantung berhubungan keperawatan selama 3×24 a. ukur TD di
dengan perubahan preload jam diharapkan pasien kedua lengan
dapat : b. perhatikan
a. berpartisipasi kualitas nadi
dalam aktivitas sentral sentral
yang mengurangi dan perifer
TD dan beban kerja c. aukultasi denyut
jantung jantung dan
b. mempertahankan suara nafas
TD dalam kisaran d. observasi warna
normal kulit,
c. mendemonstrasikan kelembapan,
irama dan frekuesni suhu tubuh, dan
jantung stabil CRT
dalam kisaran e. pantau EKG seri
normal f. ciptakan
lingkungan yang
tenang,
minimalkan
aktivitas
keperawatan saat
pasien tidur
g. batasi jumlah
pengunjung atau
lama waktu
kunjungan
 h. anjurkan tirah
baring
i. bantu ADL
sesuai kebutuhan
j. berikan tindakan
kenyaman
(mis.pijatan
punggung dan
leher, tinggikan
bagian kepala
tempat tidur )
k. ajarkan teknik
relaksasi,
imajinasi,
terpimpin, dan
distraksi.

IMPLEMENTASI

Ruangan : interna

Nama pasien / usia : Ny.agustina / 54 tahun

Hari/tanggal : 25 juli 2021

NO Waktu Implementasi Catatan

perkembangan/evaluasi
(SOAP)

1. 08.00 - mengkaji tingkat Tanggal 28 juli 2021, jam

nyeri di peroleh 09.00
 skala nyeri 7-9 - S : Klien
- Mengajarkan mengatakan nyeri
teknik relaksasi kepala berkurang
dengan cara tarik dan tengkuk leher
nafas dalam dari - O : klien masih
hidunng dan memijat tengkuk
keluarkan pelan- leher
pelan melalui - A : masalah teratasi
mulut sebagian
- Memberikan terapi - P: intervensi
13.00 analgetik noragest lanjutkan
1 ampul /8 jam

2. 14.00 - Melakukan Tanggal 28 juli 2021, jam

observasi TTV 15.00
setiap sebelum dan - S : Klien
sesudah aktivitas mengatakan sudah
- Monitor pasien bisa mema
adanya kelemahan kai baju sendiri dan
fisik makan sendiri
- O : klien tampak
beraktivitas sendiri
- A : masalah teratasi
sebagian
- P: intervensi
lanjutkan

3. 16.00 - Mengecek adanya Tanggal 28 juli 2021, jam

perubahan perifer 17.00
- Memasang oksigen - S : klien
tambahan mengatakan sesak
 menggunakan berkurang
nasal kanul 4 - O : tampak relax dan
liter /menit R 25 ×/menit
- Mengukur TTV