SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADELIA SARI

Tempat/ Tanggal Lahir : KUALA SIMPANG/ 10 DESEMBER 1998

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Pekerjaan : RESEPSIONIS / FRONT OFFICE HOTEL

Pendidikan : DIPLOMA III KEUANGAN DAN PERBANKAN

Alamat : JL. NUANAG ANTARA, KAB. ACEH TENGAH, KEC. BEBESEN, KAB. ACEH TENGAH

No.Telp/ Hp :085358750773

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negri Sipil kabupaten Aceh Tamiang:
a) Tidak minta pindah selama 10 (sepuluh) tahun dengan alasan apapun.
b) Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja pemerintah Daerah Kabupaten Aceh Tamiang.
c) Apabila sebelum mencapai masa kerja 10 (sepuluh) tahun saya minta pindah,maka saya
akan mengembalikan seluruh kerugian daerah termasuk gaji dan penghasilan gaji dan
penghasilan lain yang saya terima selama menjadi CPNS di kabupaten Aceh Tamiang.
2. Apabila pernyataan ini saya langgar, saya bersedia diberhentikan dari Pegawai Negri Sipil
dengan tidak hormat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Takengon, ………………………………

Yang membuat pernyataan

ADELIA SARI