ASSESSMENT BY USING

REVIEW OF CATEGORIES WITH NURSING DIAGNOSTIC STANDARDS

(SDKI)

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang

2. Riwayat penyakit sebelumnya

3. Riwayat kesehatan keluarga

4. Riwayat Immunisasi (Imunisasi lengkap)

No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi Setelah pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II.III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

5. Riwayat Tumbuh Kembang

1
 a) Pemeriksaan Fisik
1) Berat badan :….
2) Tinggi badan :
3) Waktu tumbuh gigi : Gigi : Tanggal:
Jumlah gigi :…. buah
b) Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1) Berguling :…….bulan
2) Duduk :…….bulan
3) Merangkak :…….bulan
4) Berdiri :…….bulan
5) Berjalan :…….bulan
6) Senyum kepada orang lain pertama kali:…….tahun
7) Bicara pertama kali :……….tahun dengan menyebutkan:…..
8) Berpakaian tanpa bantuan :……

6. Genogram

C. PENGKAJIAN
KATEGORI FISIOLOGIS

2
 SUB KATEGORI RESPIRASI
DS :
Pasien mengatakan sesak dan sulit bicara
Pasien mengatakan lelah
Pasien mengatakan khawatir akan kerusakan mesin
Pasien mengatakan tiba-tiba sesak saat berbaring
Lain-lain, .............................................................................................................................................
DO
- Nadi karotis Teraba Tidak teraba
- Obstruksi jalan nafas Ya Tidak
- Penggunaan otot bantu nafas Ada Tidak ada
- Suara nafas Vesikuler Ronchi Wheezing
Lokasi : ...................
- Sumbatan jalan napas Snoring Gurgling Stridor
- Agitasi Ya Tidak
- Sianosis Ya Tidak
- Alat bantu nafas Nasal kanul (2-4 lpm)
Rebraiting Masker (4-8 lpm)
Non Rebraiting Masker (8-10 lpm)
Jackson risk (10-15 lpm)
- Bentuk hidung Simetris Deformitas
- Ukuran hidung Normal Bengkak
- Warna hidung Normal (warna kulit) Merah

- Lesi Ada Tidak ada

- Mukosa hidung Lembab Kering
- Batuk Efektif Tidak efektif
- Sputum Ada : : Berlebih Mekonium
Obstruksi

Tidak ada
- Warna sputum
Kuning Coklat Kental B erdarah
Kehijauan

- Bentuk leher Ada pembengkakan Tidak ada pembengkakan

3
- Warna integritas Normal Abnormal
- Pembesaran kelenjar tiroid - Bentuk Ya Tidak
dada Normal Pigeont Chest
Barrel Chest Funnel Chest
- Pengembangan paru Simetris Asimetris
- Pernafasan Dyspnea Gasping Orthopnea

Takipnea Hiperventilasi Hipoventilasi

Kussmaul Cheyne-stokes
- Diaforesis
Ya Tidak
- Blood gas analisa Nilai : ...................
PCO2 (35-45 mmHg) Menurun Meningkat
PO2 (80-100 mmHg) Menurun Meningkat
PH (7,35-7,45) Menurun Meningkat
Volume tidal Menurun Meningkat
SaO2 (95-100%) Menurun Meningkat

MASALAH KEPERAWATAN :

SUB KATEGORI SIRKULASI

DS :
Pasien mengatakan jantung berdebar
Pasien mengatakan lelah
Pasien mengatakan sesak napas
Pasien mengatakan tiba-tiba sesak saat berbaring (Ortopnea)
Pasien mengatakan batuk
Pasien mengatakan cemas dan gelisah
Pasien mengatakan kesemutan (parastesia)
Pasien mengatakan nyeri extremitas
Lain – lain : .........................................

4
- Nadi Meningkat (>150x / menit)
Menurun (<50x/menit)
Nadi : ..................
- Tekanan darah Sistolik meningkat (>200 mmHg)
Diastolik meningkat (>100 mmHg)
Sistolik menurun ( <60 mmHg)
Diastolik menurun (<60 mmHg)
TD Sistolik : ..........................
TD Diastolik : ........................
- Respiration rate RR meningkat (>30x/menit)
RR menurun (<6x /menit)
RR :....................
- Tingkat Kesadaran (E-V-M) Composmentis (GCS : 15-14)
Apatis (GCS : 13-12)
Delirium (GCS : 11-10)
Somnolent (GCS : 9-7 )
Sopor (GCS : 6-5)
Semi – koma (GCS : 4)
E
Koma (GCS : 3)
-V-M : .................
- Suhu tubuh Suhu tubuh meningkat (>37,5 C)
Suhu tubuh menurun (<34,5 C)
Suhu tubuh : .........................
- Gambaran EKG Aritmia Letal VT VF Asistole PEA
- Gambaran EKG Aritmia Mayor AV Block derajat 2 tipe 2
AV Block Total Takiaritmia
Bradiaritmia
SVT (Supra Ventricular Tachycardi)
VES ( Ventricular Extra Sistole Simptomatic
- Perubahan irama jantung Bradikardi Takikardi Palpitasi
- Perubahan preload
Edema Distensi vena jugularis
CVP meningkat CVP menurun
Murmur jantung

5
 Pulmonari Artery Wedge Plessure menurun
- Perubahan after load Dipsnea TD meningkat / menurun
Nadi perifer teraba lemah CRT > 3 detik
Oliguria Sianosis Warna kulit pucat
Batuk Ortopnea
- Perubahan kontraktilitas Edjection Fraction menurun
Suara jantung : S1 S2 S3 S4
- Akral
Hangat Kering Merah (HKM ) Dingin
Pucat Basah
- Turgor kulit
Menurun Normal
- Perdarahan
Ada Tidak
Jumlah : ..........................

MASALAH KEPERAWATAN :

SUB KATEGORI NUTRISI DAN CAIRAN

DS :
Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan
Pasien mengatakan kram abdomen/nyeri perut
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Pasien mengatakan tidak bisa kentut (flatus)
Pasien mengatakan ingin/sering mual
Pasien mengatakan sesak nafas saat berbaring
Pasien mengatakan badannya terasa lemah
Pasien mengatakan selalu ingin minum (mengeluh haus)
Pasien mengatakan ingin makan sesuatu untuk meningkatkan asupan nutrisinya
Pasien mengatakan mengantuk dan kepala terasa pusing
Pasien mengatakan selalu ingin makan (mengeluh lapar) dan mulut kering
Pasien mengatakan cemas saat menyusui
Lain-

6
 lain, .............................................................................................................................................

- Pola makan Frekuensi : .......... x/hari

Porsi : ................. Jenis Makanan : ....................................
Diet : ..................
- Nasogastrik tube Ya

Tidak
- Distensi abdomen
- Hepatomegali
- Asites abdomen
- Sklera
- Kulit
- Hematrokit (38,8%-50%)
- Hemoglobin (13-18 gr/dl)
- Serum Albumin (3,5-4,5 g/dl)
- GDA (<200 gr/dl)
- Volume urine
- Volume residu lambung
- Regurgitasi
- Keringat dingin
- Muntah
ukuran : ......................
Ya Tidak
- Berat Badan
Ya Tidak
Ya Tidak
Normal Ikterik
- JVP
Kuning (Neonatus) Sianosis Pucat
- Membran Mukosa
- Bising Usus (5-30x/menit) Menurun Meningkat
Menurun Meningkat
- Penggunaan otot menelan Menurun Meningkat
- Sariawan Normal Menurun Meningkat
- Rambut rontok - Diare Menurun Meningkat
Menurun Meningkat
Ya Tidak

7
 Ya Tidak
Ya Tidak
Jumlah : .................. Warna : ....................
Menurun Meningkat

BB : ..............Kg
TB : ..............Cm
Menurun Meningkat

Kering Lembab Pucat

Kuning
Normal Hiperaktif
Hipoaktif Tidak ada
Kuat Lemah
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Frekuensi : .................x/hari
Konsistensi : ........................... Warna : .....................

- Flatus Ya Tidak
- Lain-lain :

MASALAH KEPERAWATAN :

SUB KATEGORI ELIMINASI

8
DS :
Pasien mengatakan kencing sedikit tapi sering
Pasien mengatakan tidak bisa kencing
Pasien mengatakan sering mengompol
Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol BAB
Pasien mengatakan sering kencing malam hari
Pasien mengatakan kencing tidak sadar
Pasien mengatakan anyang-anyangan (Hesitancy)
Lain – lain : .................................................

- Gangguan berkemih Hesitansi Urgensi Disuria

Inkontinensia Urin Eneuresis
Hematuria Nokturia Dribbling
- Urin Frekuensi : ....................... Jumlah : ...................
Warna : ........................
- Gangguan BAB Ya : Konstipasi Diare
Tidak mampu mengontrol feses
pengeluaran
- Fekal Tidak .....
Frekuensi :........................
- Terpasang Dower Kateter Tekstur : ..............
Warna : ..........................

- Distensi kandung kemih Ya Tidak

- Lain lain Jenis

Kateter : ........................................................
Ya Tidak

MASALAH KEPERAWATAN :

SUB KATEGORI AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

9
DS :
Pasien mengeluh sulit menggerakkan extremitas
Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Pasien mengatakan enggan melakukan pergerakan
Pasien merasa cemas saat bergerak
Pasien mengeluh sulit tidur
Pasien mengeluh sering terjaga
Pasien mengeluh tidak puas tidur
Pasien mengeluh pola tidur berubah
Pasien mengeluh istirahat tidak cukup
Pasien mengeluh kemampuan beraktifitas menurun
Pasien mengeluh lelah / lemah
Pasien mengeluh energi tidak pulih walaupun telah tidur
Pasien merasa kurang tenaga
Pasien mengatakan libido menurun
Pasien merasa bersalah tidak mampu menjalankan aktifitas
Pasien mengexpresikan keinginan untuk meingkatkan tidur
Pasien mengatakan tidak menggunakan obat tidur
Lain lain : .............................................

- Ektremitas Ada kelainan : Hiperekstensi Ektremitas

Jari-jari meregang
Tangan mengenggam
Sulit
menggerakkan tangan dan kaki
Tidak ada kelainan

10
- Rentang gerak Gerakan terkoordinasi
Gerakan tidak terkoordinasi
Rentang gerak menurun
- Skala Kekuatan otot

Ket : 5 : otot berfungsi normal dan mampu melawan tahanan

maksimal
4 : otot mampu berkontrasi dan menggerakkan tubuh
melawan tahanan minimal
3 : otot dapat berkontraksi dan menggerakkan tubuh
secara penuh melawan gaya gravitasi
2 : otot dapat berkontraksi tetapi tidak bisa
menggerakkan bagian tubuh melawan gravitasi
1 : terjadi kontraksi otot namun tidak ada gerakan
0 : otot tidak dapat melakukan kontraksi yang bisa
terlihat

Ya Tidak
- Nyeri saat bergerak
Ya Tidak
- Kekakuan sendi
Ya Tidak
- Tremor
Ya Tidak
- Fisik lemah
Ya Tidak
- Kontraktur
- Parase Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparase Ya Tidak
- Frekuensi jantung meningkat Ya Tidak
- Gangguan tidur Insomnia Narkolepsi/ Sleep
Disorder
Hipersomnia Parasomnia
Sleep apnea Sleep paralisis
MASALAH KEPERAWATAN :

11
 SUB KATEGORI NEUROSENSORI
DS :
Pasien mengatakan sakit kepala
Pasien mengatakan nyeri dada
Pasien mengatakan salah satu anggota badan terasa panas seperti ditusuk-tusuk (parestesia)
Pasien mengatakan pandangan kabur
Pasien mengatakan pernah mengalami lupa terhadap sesuatu
Pasien mengatakan tidak mampu mengingat sesuatu atau sebuah informasi
Pasien mengatakan tidak mampu mengingat perilaku/sikap yang sudah pernah dilakukan
Pasien mengatakan susah menelan
Pasien mengatakan tidak mau makan (menolak makan)
Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari
Pasien mengatakan kurang minat/percaya diri dalam menyelesaikan perilakunya (motivasi)
Lain-
lain, .............................................................................................................................................
- Pupil Isokor Unisokor
- Sindrom horner Ya Tidak
- Kesadaran Composmentis Apastis Delirium
Somnolen Sopor Semi koma
Koma
- GCS Nilai : ....................... .....
- Gelisah Ya Tidak
- Tersedak Ya Tidak
- Batuk saat makan dan minum - Ya Tidak
Hematemesis (Muntah darah) Ya Tidak
Jumlah : .........................
- Odinofagia Ya Tidak
- Bruksisme (Gertakan gigi) Ya Tidak
- Tekanan intrakranial (TIK) >20 Ya Tidak
mmHg Ya
Tidak
- Papilledema (Bengkak area mata)

- Lain-lain :

12
MASALAH KEPERAWATAN

SUB KATEGORI REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

DS :
Pasien mengatakan Aktivitas seksual berubah
Pasien mengatakan hubungan seksual tidak memuaskan
Pasien mengatakan adanya perubahan peran seksual
Pasien mengatakan nafsu seksual berubah
Pasien mengatakan adanya perubahan ketertarikan pada pasangan
Pasien mengatakan bahwa dirinya akan melakukan persalinan di rumah sakit / bidan
Pasien mengatakan selalu menjaga pola hidup ketika hamil
Pasien mengatakan perilaku seksual
berubah Lain – lain, ………….

- Riwayan menstruasi Teratur Tidak teratur

Menarche : ...........Tahun ...............kali perhari
- Siklus ................Hari
- Banyaknya Keluhan.......................
- Lamanya
Ya Tidak
- Dada dan aksila Merencanakan persalinan di rumah sakit/ bidan

Pembesaran payudara Persalinan normal atau caesar

Persalinan dengan dokter/tenaga kesehatan yang lain
- Sikap proaktif (persalinan)
Melengkapi Persiapan pasca persalinan

MASALAH KEPERAWATAN :

13
 KATEGORI PSIKOLOGIS
SUB KATEGORI NYERI DAN KENYAMANAN
DS :
Pasien mengatakan merasa tidak nyaman
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
Pasien mengatakan badan terasa dingin (kedinginan)
Pasien mengatakan badan terasa gatal semua
Pasien mengatakan ingin muntah/mual
Pasien mengatakan mulut terasa asam dan pahit
Pasien mengatakan nyeri disalah satu anggota tubuhnya
Pasien mengatakan merasa tertekan
Pasien mengatakan ada perasaan takut akan terjadi cedera ulang pada dirinya
Pasien mengatakan perineum terasa tertekan
Lain-
lain, .............................................................................................................................................
- Intensitas nyeri Pagi hari Malam hari Sering

14
- Karakteristik nyeri .......x/menit
Paliatif
Quality Istirahat Aktivitas
Cenut - cenut seperti ditusuk – tusuk
Regio (lokasi) Terbakar
Ekstremitas Atas,................................................
Severity (Skala) Ekstremitas Bawah,..............................................

Time
Hilang timbul Menjalar / Menyebar
- Wajah Meringis Terus menerus
- Kontraksi Uterus Ya Tidak
Ada Tidak Ada
- Lokasi Pembengkakan (odema)
Lengan / Bahu Payudara
Tangan / pergelangan abdomen
Panggul kaki/pergelangan kaki
Area Rektum (Hemoroid)

15
16
 Pasien mengatakan percaya diri terhadap sesuatu/apapun
Pasien mengatakan dirinya frustasi terhadap kegiatannya
Pasien mengatakan kurang kontrol diri terhadap sesuatu
Pasien mengatakan merasa malu dan tertekan
Pasien mengatakan tidak menerima kelemahan akan dirinya sendiri
Pasien mengatakan tidak mampu menyelesaikan setiap masalahnya
Pasien mengatakan tidak takut akan kematian
Lain-lain, .............................................................................................................................................
- Perasaan kecemasan Cemas Mudah tersinggung
Menyendiri Ketegangan
Berbicara pelan Bergantung pada oranglain
- Ketegangan lesu Mudah menangis
Mudah terkejut Gemetar
Gelisah Tidak tenang
Menolak interaksi Marah - marah
- Gangguang Tidur Sukar tidur Terbangun di malam hari
Tidak Nyenyak Bangun dengan lesu
Banyak mimpi
- Perasaan Depresi Kurangnya minat Tampak Sedih
Terbangun dini hari Perasaan berubah – ubah
Perilaku menyerang (agresi) Curiga
Bicara sendiri
- Gangguan Kecerdasan Sulit berkonsentrasi v Daya ingat buruk
Kontak mata buruk
- Gejala Kardiovaskuler Berdebar Nyeri dada
Lemas Nadi meningkat
- Gejala Respiratori Sering menarik nafas Sesak
Perasaan Tercekik Perasaan tertekan
- Gejala Gastrointestinal Nyeri perut Perut kembung
Mual Muntah Sulit BAB
Diare
- Gejala Urogenital Sulit BAK Amenorrhoe
Poliuria

17
- Gejala Otonom Mulut kering Muka merah
Mudah berkeringat Pusing
- Tingkah laku saat wawancara Panik Jari gemetar
Kerut kening Nafas cepat dan pendek

MASALAH KEPERAWATAN :

SUB KATEGORI PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

DS :
........................................................................................................................................................................

- Hambatan komunikasi Pendengaran Penglihatan

18
 Pengecapan Pergerakan antar sendi

YA TIDAK
- Hambatan pengucapan kata
BB:…Kg TB : …Cm Lingkar kepala:…..Cm
- Gangguan pertumbuhan fisik
DDST : …………..

anoreksia Hiperphagia
- Nafsu makan menurun
YA TIDAK
- Mudah marah
YA TIDAK
- Lesu Insomnia Hipersomnia

- Pola tidur terganggu YA TIDAK

- Kontak mata terbatas berpakaian mandi

- Tidak mampu melakukan perawatan makan

diri sesuai usia
Toileting

YA TIDAK
- Prematuritas
Porsi Makan Mabis
- Ketidakadekuatan nutrisi
Nafsu Makan Meningkat
Nafsu Makan Menurun

YA TIDAK
- Keterlambatan perawatan prenatal

- Usia hamil di bawah 15 tahun YA TIDAK

19
 YA TIDAK
- Usia hamil di atas 35 tahun
akromegali hipertiroidisme
- Gangguan endokrin
akromegali

YA TIDAK
- Penyakit kronis
- Infeksi
YA TIDAK
- Efek samping terapi
YA TIDAK

- Ekonomi lemah YA TIDAK

- Pross infeksi maternal YA TIDAK

- Kelainan genetic/congenital

MASALAH KEPERAWATAN :

KATEGORI PERILAKU
SUB KATEGORI KEBERSIHAN DIRI
DS :
Pasien menolak di lakukan perawatan diri
Pasien menanyakan masalah yang di hadapi
Pasien mengekspresikan keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya
Pasien mengekspresikan tidak adanya hambatan yang berarti dalam mengintegrasikan
program yang di tetapkan untuk mengatasi masalah kesehatan
Pasien mampu menggambarkan berkurangnya fakto resiko terjadinya masalah kesehatan
Pasien menunjukan perilaku upaya peningkatan kesehatan
Pasien menolak menjalani perawatan dan pengobatan
Pasien menolak mengikuti anjuran
Pasien mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang di derita
Pasien mengungkapkan kesulitan menjalankan perawatan dan pengobatan yang di tetapkan

- Kemampuan personal hygiene

Mandi Tidak mampu Mandiri

20
Makan/minum Tidak mampu Bergantung pada orang
la in

-Kebersihan diri (cuci rambut,gosok gigi,potong Mandiri

kuku) Tidak mampu Bergantung pada orang
la
in
- Bepakaian Mandiri
Tidak mampu Bergantung pada orang
lain
- Penggunaan jamban (masuk dan keluar) Mandiri
Tidak mampu Bergantung pada orang
lain
- Toilet training (berkemih) Mandiri
Tidak Terkendali Kadang tak terkendali
- Mobilisasi (berpindah atau berjalan) Mandiri
Tidak Mampu
Mampu dengan kursi
Bergantung dg
orang lain
roda
MASALAH KEPERAWATAN :

SUB KATEGORI PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

DS :
Pasien menanyakan masalah yang dihadapi
Pasien mengexpresikan keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya
Pasien mengungkapkan minat dalam belajar
Pasien menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik
Pasien menolak menjalani perawatan atau pengobatan
Pasien menolak mengikuti anjuran
Pasien mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang diderita
Pasien mengungkapkan kesulitan menjalankan program perawatan

- Perilaku hidup sehat Pembuangan sampah pada tempatnya

21
 Persalinan dengan bidan atau dokter

22
 Imunisasi dan timbang Bayi
Penggunaan air bersih
Pemberian asi eksklusif
Cuci tangan yangersih
b
Penggunaan jamban yang sehat
Pemberantasan jentik
Pola makan sehat
Berolahraga/ aktivitas fisik
Pola makan sehat
Tidak merokok
di dalam rumah

- Tingkah laku adaptif dan maladaptif Berobat rutin saat sakit

Tidak peduli dengan keadaan kesehatan sendiri dan
sekitar
Mampu berkomunikasi baik dengan orang lain di
sekitar
Tidak tertarik berkomunikasi dengan lingkungan
sekitar
Merasa Mampu bertanggung jawab
Tidak menghiraukan apa yang menjadi tanggung
jawabnya
Mampu memenuhi kebutuhan dasar secara mandiri
Tidak sanggup memenuhi kebutuhan dasar secara
mandiri
Perilakumudah di atur
n
Perilaku yang susah di atur
Mampu bekerja sama dengan lingkungan sekitar
Tidak mampu bekerja sana dengan lingkungan sekitar
Peduli dengan keadaan sekitar
Tidak peduli dengan
permasalahan yang ada di seki
tar

MASALAH KEPERAWATAN :

23
 KATEGORI RELASIONAL
SUB KATEGORI INTERAKSI SOSIAL
DS :
Pasien merasa tidak nyaman dengan situasi sosial
Pasien merasa sulit menerima atau mengkomunikasikan perasaan
Pasien merasa sulit mengungkapkan kasih sayang
Keluarga tidak mampu mengungkapkan perasaan secara leluasa
Pasien mengatakan merasa ingin sendirian
Pasien mengatakan merasa tidak aman di tempat umum
Pasien mengatakan merasa berbeda dengan orang lain
Pasien mengatakan merasa asyik dengan pikiran sendiri
Pasien mengatakan merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas
Pasien mengatakan keinginan untuk meningkatkan peran untuk menjadi orang tua
Anak / anggota keluarga mengexpresikan kepuasan dengan lingkungan rumah
Anak / anggota keluarga mengungkapkan harapan yang realistis
Pasien / keluarga mengexpresikan keinginan untuk meningkatkan dinamika keluarga
Keluarga mengatakan khawatir klien akan kembali di rawat dirumah sakit
Keluarga mengatakan khawatir tentang kelanjutan perawatan klien
Keluarga mengatakan khawatir tentang ketidak mampuan pemberi asuhan dalam merawat
klien Pasien / keluarga mengungkapkan kepuasaan dengan bayi
Lain- lain : ............................

- Kenyamanan dengan situasi sosial Nyaman Tidak nyaman

- Dapat berkomunikasi dengan orang lain Ya Tidak
- Responsif atau Ada ketertarikan dengan Ada
orang lain Tidak ada
- Sulit mengungkapkan perasaan Sulit Tidak sulit
- Mengalami Kecemasan Ya Tidak
- Kontak mata Ada Tidak ada
- Perilaku sesuai usia Ya Tidak
- Berbicara dan mendengar Mampu Tidak mampu
- Gangguan komunikasi Afasia Disfasia
Apraksia

24
 Disleksia Disartria Afonia

25
 Ya Tidak
- Hubungan dengan keluarga Dapat berinteraksi Tidak dapat
- Menarik diri berinteraksi
- Interaksi dengan orang lain atau Ya Tidak
lingkungan
Datar Sedih Labil
- Memiliki tujuan hidup
Tumpul
- Afek
Inapropriate
Ya Tidak
- Kondisi difabel
Kakek Nenek Ayah
- Peran dalam keluarga Ibu
Suami Istri Anak
- Dinamika keluarga Ada : ........................................................
Tidak
- Memahami fungsi peran Ya Tidak
- Harapan terpenuhi Ya Tidak
- Kepuasan dalam menjalani peran Puas Tidak puas
- Strategi koping Memiliki Tidak memiliki
- Konflik peran Ada : ..................................
Tidak
- Depresi Mayor Kronis (Dysthmic)
Situasional
Seasonal affective disorder
Gangguan bipolar Depressi post
- Dukungan sosial
partum
- Bounding attachment Depresi pre menstrual
- Berperilaku positif dalam peran - Ada Tidak ada
Kekhawatiran menjalankan peran sebagai Optimal Tidak optimal
orang tua Ya Tidak
- Kekerasan dalam rumah tangga Khawatir : .......................
- Distress Psikologis Tidak khawatir
- Lain lain Mengalami Tidak mengalami
Dislalia Pelo Mengalami Tidak mengalami
Gagap
Baik Tidak baik

26
27
 MASALAH KEPERAWATAN :

KATEGORI LINGKUNGAN
SUB KATEGORI KEAMAAN DAN PROTEKSI
DS :
Pasien mengatakan suka berbicara dengan kata kasar
Pasien mengatakan selalu berbiacara dengan suara keras
Pasien mengatakan selalu berbicara dengan kata mengancam
Pasien mengatakan tidak selera makan
Pasien mengatakan tidak merasa nyaman
- Kerusakan jaringan atau lapisan kulit Kering Bersisik
Mengelupas
Melepuh Kemerahan
- Hematoma Abrasi

- Nyeri pada kulit ataujaringan Laserasi

- Perdarahan pada kulit atau jaringan Ya Tidak

- Suhu tubuh Ya Tidak

Ya Tidak
Meningkat (>37,5 C)

- Kulit merah Menurun (<34 C)

- Kejang Nilai : ...................

Ya Tidak
Ada : Tonik-Klonik Petit-mal
Tonik Atonik
Klonik
- Menggigil
Mioklonik
- Akrosianosis
Tidak
- Hipoglikemia (<60-70 mg/dL)
Ya Tidak
Ya Tidak
- Tanda Hipoksia
Ya Tidak
Nilai : ........................

28
 Napas pendek dan cepat
Detak jantung cepat
Warna kulit kebiruan

Lemas Linglung atau bingung

29
 Kehilangan kesadaran Berkeringat Batuk
Rasa seperti dicekik
Napas berbunyi (Mengi)
- Piloereksi Ya Tidak
- Vasokontriksi
Ya Tidak
- Kutismemorata (Neonatus)
Ya Tidak
- Keadaan luka oprasi
Baik
Tidak baik : Membuka Edema
Waktu Penyembuhan

- Riwayat alergi memanjang

- Riwayat perilaku menyimpang Ada : ........................ Tidak

- Riwayat gangguan psikologis Ada : ...................... Tidak

Penganiayaan masa anak-anak
Riwayat bunuh diri
Remaja homoseksual
Gangguan psikiatrik
Penyakit psikiatrik
- Masalah sosial Penyalahgunaan zat
Berduka Tidak berdaya Putus asa
Kesepian Kehilangan hubungan
- Isolasi sosial
Post traumatic stress disorder (PTSD)
- Riwayat cedera
- Perubahan fungsi kognitif Ada Tidak
Skor MMSE : .........................
Skor 27 – 30 : Kognitif Normal
Skor 21 – 26 : Dimensia Ringan
Skor 10 – 20 : Dimensia Sedang / Moderat
- Perubahan Psikomotor Skor <10 : Dimensia Berat
- Kelainan tulang belakang Skor Indeks Katz : ....................
- Jumlah paritas Lordosis Kifosis Skoliosis
- ........................................

30
- Riwayat kehamilan
- Riwayat Pembedahan
- Tanda infeksi
Hamil ke : ......................
Ukuran janin : ................
Gagguan janin : ..............
Nyeri pada jalan lahir : Ya Tidak
Ada : ........................... Tidak
Calor (Panas) Dolor (Rasa sakit /

Nyeri)
Rubor (Kemerahan) Tumor
(Pembengkakan) Functiolaesa (Perubahan
fungsi)
- Riwayat penyakit kronis
DM AIDS PPOK
Ketuban Pecah Dini (KPD) Kanker Gagal
ginjal
Lymphedema Leukositopenia
Gangguan Fungsi Hati
Lain – lain : ....................................
- Bedress
Ya Tidak
- Gangguan kepribadian
Ada : Skizotipal Paranoid
Skozoid BorderLine
Histrionik Narsistik
Anankastik
Avoidant Dependent
Antisosial
- Perilaku kekerasan
Lain – lain : .............................
Tidak
Ada : Mengumpat Suara keras
Bicara ketus Mengancam
Menyerang orang lain Melukai diri
Merusak lingkungan Pandangan tajam

- Cedera otak Postur tubuh kaku

- Dehidrasi Tidak

31
 Ada : COB COS COR
Tidak
ada
Dehidrasi Berat Dehidrasi Sedang
Dehidrasi Ringan
MASALAH KEPERAWATAN :

D. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

32
E. PEMERIKSAAAN PENUNJANG
Nama pasien : No Rm : Usia : Tgl pemeriksaan :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI KET
RUJUKAN

F. TERAPI

33
 G. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : No Rm : Usia : Diagnosa Medis :

NO. MASALAH TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
Intervensi Utama :

O:

T:

E:

K:

Intervensi utama :

O:

T:

E:

K:

Intervensi Utama :

O:

34
 T:

E:

K:

H. IMPLEMENTASI
Nama pasien : No Rm : Usia : Diagnosa Medis :

NO. TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI

35
 I. EVALUASI
Nama pasien : No Rm : Usia : Diagnosa Medis :

NO. TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

36