Anda di halaman 1dari 1

Model N9

KANTOR URUSAN AGAMA


KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN/KOTA SUBANG

PENGUMUMAN PERKAWINAN
Nomor Pemeriksaan : ………/11.09.01.01/……./……..

1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI


Nama : ………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
: ………………………………………………………
2. CALON PENGANTIN WANITA
Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
: ………………………………………………………
3. WALI AKAD
Nasab/Hakim : ………………………………………………………
Sebab : ………………………………………………………
Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………
Bin : ………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
: ………………………………………………………
4. HARI, TANGGAL, TEMPAT PERKAWINAN
Hari : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………
Bin : ………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kepala / Penghulu,

……………………………………………*)
*) Nama terang

Anda mungkin juga menyukai