PENGUMUMAN PERKAWINAN Nomor Pemeriksaan : ………/11.09.01.01/……./……..
1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI
Nama : ……………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Kewarganegaraan : ……………………………………………………… Agama : ……………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… 2. CALON PENGANTIN WANITA Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Kewarganegaraan : ……………………………………………………… Agama : ……………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… 3. WALI AKAD Nasab/Hakim : ……………………………………………………… Sebab : ……………………………………………………… Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………… Bin : ……………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Kewarganegaraan : ……………………………………………………… Agama : ……………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… 4. HARI, TANGGAL, TEMPAT PERKAWINAN Hari : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Tempat : ……………………………………………………… Bin : ……………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………… Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala / Penghulu,