Dokumen - Tips - Referat Ulkus DM Faza Dikonversi

7/24/2019 Referat Ulkus Dm Faza
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu penyakit menahun yang
ditandai oleh kadar glukosa darah melebihi normal dan gangguan metabolisme
karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh kekurangan hormon
insulin secara relatif maupun absolut1,2. Bila hal ini dibiarkan tidak terkendali
dapat terjadi komplikasi metabolik akut maupun komplikasi askuler jangka
panjang,
baik mikroangiopati maupun makroangiopati!,",#.
$umlah penderita DM di dunia dari tahun ke tahun mengalami
peningkatan, hal ini berkaitan dengan jumlah populasi yang meningkat,
urbanisasi yang merubah pola hidup tradisional ke pola hidup modern,
prealensi obesitas meningkat dan kegiatan fisik kurang. Diabetes mellitus
perlu diamati karena sifat
penyakit yang kronik progresif, jumlah penderita semakin meningkat dan
banyak dampak negatif yang ditimbulkan%. Menurut surei yang di lakukan
oleh organisasi kesehatan dunia (&'), jumlah penderita DM di ndonesia
pada tahun 2*** terdapat +," juta orang, jumlah tersebut menempati urutan
ke" terbesar di dunia, sedangkan urutan di atasnya adalah ndia (!1,- juta),
ina (2*,+ juta), dan
/merika 0erikat (1-,-juta).
Diperkirakan jumlah penderita DM akan meningkat pada tahun 2*!* yaitu
ndia (-," juta), ina ("2,! juta), /merika 0erikat (!*,! juta) dan ndonesia (21,!
juta). $umlah penderita DM tahun 2*** di dunia termasuk ndonesia tercatat 1-#,"
juta orang, dan diperkirakan tahun 2*1* menjadi 2-,! juta orang, tahun
2*2* menjadi !** juta orang dan tahun 2*!* menjadi !%% juta orang %,-.
Di ndonesia berdasarkan penelitian epidemiologis didapatkan
prealensi Diabetes mellitus sebesar 1,#  2,!3 pada penduduk yang usia
lebih 1# tahun,bahkan di daerah urban prealensi DM sebesar 1",-3 dan
daerah rural sebesar -,23. 4realensi tersebut meningkat 2! kali
dibandingkan dengan negara maju, sehingga DM merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang serius!,",%,+.
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ulkus-dm-faza 1/38
1
Berdasarkan data Badan 4usat 0tatistik ndonesia tahun 2**! penduduk

ndonesia yang berusia di atas 2* tahun sebesar 1!! juta ji5a, maka pada
tahun 2**! diperkirakan terdapat penderita DM di daerah urban sejumlah +,2
juta dan di daerah rural sejumlah #,# juta. 0elanjutnya berdasarkan pola
pertambahan
penduduk diperkirakan pada tahun 2*!* akan terdapat 1" juta penduduk yang
berusia di atas 2* tahun maka diperkirakan terdapat penderita sejumlah 12
juta di daerah urban dan +,1 juta di daerah rural l!. Diabetes mellitus
dibandingkan dengan
penderita non DM mempunyai kecenderungan 2 kali lebih mudah
mengalami trombosis serebral, 2# kali terjadi buta, 2 kali terjadi penyakit
jantung koroner, 1- kali terjadi gagal ginjal kronik,dan #* kali menderita
ulkus diabetika. 6omplikasi menahun DM dindonesia terdiri atas neuropati
%*3, penyakit jantung koroner 2*,#3, ulkus diabetika 1#3, retinopati 1*3,
dan nefropati -,13,1*.
4enderita DM berisiko 2 kali terjadi komplikasi ulkus diabetika. 7lkus
diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan
adanya makroangiopati sehingga terjadi askuler insusifiensi dan neuropati.
7lkus diabetika mudah berkembang menjadi infeksi karena masuknya kuman
atau
bakteri dan adanya gula darah yang tinggi menjadi tempat yang strategis untuk
pertumbuhan kuman11,1!,1".
7lkus diabetika kalau tidak segera mendapatkan pengobatan dan
pera5atan, maka akan mudah terjadi infeksi yang segera meluas dan
dalam keadaan lebih lanjut memerlukan tindakan amputasi12,1!,1#.
7lkus diabetika merupakan komplikasi menahun yang paling ditakuti
dan mengesalkan bagi
penderita DM, baik ditinjau dari lamanya pera5atan, biaya tinggi yang diperlukan
untuk pengobatan yang menghabiskan dana ! kali lebih banyak
dibandingkan tanpa ulkus1". 4realensi penderita ulkus diabetika di /merika
0erikat sebesar 1# 2*3, risiko amputasi 1#"% kali lebih tinggi dibandingkan
dengan penderita non DM.
4realensi penderita ulkus diabetika di ndonesia sekitar 1#3,
angka amputasi !*3, angka mortalitas !23 dan ulkus diabetika
merupakan sebab
pera5atan rumah sakit yang terbanyak sebesar +*3 untuk DM1!,1".
2
/tas dasar inilah penulis mencoba membuat referat tentang

ulkus diabetika, dengan harapan bagi penulis maupun pembaca dapat lebih
memahami tentang apa itu ulkus diabetika, bagaimana ulkus diabetika
bisa terjadi dan
bagaimana penanggulangan supaya tidak terjadi ulkus diabetika dan
penatalaksanaan ulkus diabetika.
2. Ruang Lingkup
Disini penulis akan mencoba menguraikan tentang apa itu ulkus diabetika,
patofisiologi, klasifikasi, tanda dan gejala, manajemen ulkus diabetika.
3. Tujuan
8eferat ini disusun sebagai bahan informasi bagi penulis serta para
pembaca, khususnya kalangan medis, agar dapat lebih memahami tentang
patofisiologi, klasifikasi, tanda dan gejala, manajemen ulkus diabetika.
!
BAB II
TINJAUAN PUSTAA
1. De!ini"i Ulku" Dia#etika

7lkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik DM berupa
luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian
jaringan setempat. 7lkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan
kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi askuler
insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita
yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan
oleh bakteri aerob maupun anaerob. 4asien diabetes sangat beresiko terhadap
kejadian luka di kaki dan merupakan jenis luka kronis yang sangat sulit
penyembuhannya.

2. Pat$gene"i" Ulku" Dia#etika
7lkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut
9rias yaitu : neuropati, angiopati, dan infeksi. $arang sekali infeksi sebagai
faktor tunggal, tapi seringkali merupakan komplikasi angiopati maupun
neuropati.
1. 4atogenesis ;europati
;europati adalah gangguan fungsional ataupun perubahan patologis
pada system saraf tepi.2* 0usunan saraf sangat rentan terhadap komplikasi
diabetes mellitus1*. 0ecara patogenetik, ada ! faktor utama (metabolik,
autonom, askuler) yang dapat dianggap sebagai sebab terjadinya neuropati
pada diabetes mellitus. Diabetes mellitus bersama faktor genetik, dan
lingkungan(misalnya alkohol) akan le5at ke! faktor tersebut memberi
neuropati klinis. <aktor metabolik : kenaikan
poliol, sorbitol = osmotik poliol (hasil reduksi glukosa oleh en>im yang banyak
tertimbun pada sel tubuh penderita DM). fruktosa, kurangnya kontrol gula
darah, dan penurunan mioinositol dan ;a?=6?/94 meyebabkan
demielinasi artrofi akson@ otoimum le5at anti gangliosid dan anti A/D
menyebabkan neuropati, gangguan ascular karena menutupnya asa
asorum, trauma memberi hipoksia endoneurial yang selanjutnya
menyebabkan demielinisasi segmental. /dapun
faktor lain seperti kelainan agregasi trombosit, kelainan etologi sel darah
merah "
dan hematologic, proses /As serta adanya kompleks imum disirkulasi

berpengaruh terhadap neuropati ini11.
;europati, kelainan askuler (aliran darah ang mengurangi
karena terjadinya proses arteriosklerosis tungkai ba5ah khususnya betis).
Dan kemudian infeksi berperan dalam patogenesis terjadinya tukak
diabetik. &alaupun demikian, yang peranannya paling mencolok pada
banyak studi cross sectional adalah
polineuropati sensorik perifer (pasien kaki diabetik ). 4asien disini tak dapat
merasakan rangsangan nyeri dan dengan demikian kehilangan daya
ke5aspadaan
proteksi kaki terhadap rangsangan dari luar. Berbagai hal yang sederhana yang
pada orang normal tak menyebabkan, luka akibat adanya daya proteksi nyeri,
pada pasien DM dapat berlanjut menjadi luka yang tidak disadari adanya, dan
kemudian menjadi tukak diabetik. 9usukan jarum atau paku tak disadari.
sehingga
pasien baru menyadarinya setelah terjadi luka yang membusuk dan
membahayakan keselamatan kaki secara keseluruhan. ;europati motorik
berperan melalui terjadina deformitas pada kaki yang menyebabkan daerah
tersebut lebih mudah dikenali dan lebih banyak mendapat tekanan
dari luar. ;europati autonomik berperan melalui perubahan pola keringat
 kering dan mudahnya timbul pecahpecah pada kulit kaki, dan juga
melalui adanya perubahan daya
asodilatasiasokonstriksi pada tungkai ba5ah. 9erjadi pintas /  C
seperti misalnya pada patogenesis terjadinya kaki harcot 1,-,+,,1*.
1#
Aambar 1. 4erubahan ang 9erjadi 4ada DM
#
2.4atogenesis /ngiopathi
/ngiopathi adalah gangguan fungsional ataupun perubahan patologis
pada pembuluh darah. 4enderita DM akan mengalami perubahan askuler
berupa arteriosklerosis. 4atologi tersebut disebabkan oleh karena gangguan
metabolisme karbohidrat dalam pembuluh darah, peningkatan kadar
trigliserida dan kolesterol. 'al tersebut akan diperberat dengan kadar gula
%,-,1*
darah yang tidak terkontrol .
Eesi askuler berupa penebalan pada tunika intima pembuluh darah
kapiler yang diakibatkan karena disposisi yang berlebihan mukoprotein dan
kolagen. 4embuluh darah arteri yang paling sering terkena adalah arteri tibialis
dan poplitea. /danya trombus, emboli maupun tromboemboli
menyebabkan
penyempitan lumen pembuluh darah. 0elanjutnya oklusi dapat menjadi total dan
jika perfusi darah dari aliran kolateral tidak mencukupi kebutuhan maka
terjadi iskemia. skemia yang ringan menimbulkan gejala claudicatio
%,-,,1*
intermitten dan yang paling berat dapat mengakibatkan gangren
6elainan askuler yang berukuran kecil seperti arteriol dan kapiler,
menyebabkan ketidakcukupan oksigen dan nutrisi yang terbatas pada jari atau
sebagian kecil kulit. 6emudian, bagian yang iskemi tersebut mengalami ulserasi,
infeksi ataupun gangren. 0ebaliknya, jika pembuluh nadi atau arteri yang
mengalami gangguan berukuran lebih besar maka gangguan oksigenasi jaringan
akan lebih luas. /danya trombus yang menyumbat lumen arteri akan
menimbulkan gangren yang luas bila mengenai pembuluh darah yang sedang
atau
-,+
besar
<aktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis (akibat
tekanan sepatu, benda tajam dan gangguan askuler perifer baik akibat
makroaskuler (aterosklerosis) maupun karena gangguan yang bersifat
mikroaskuler menyebabkan terjadinya iskemia kaki.sebagainya)
-,+
merupakan faktor yang memulai terjadinya ulkus.
%
1%
Aambar 2. 4otongan Melintang 4embuluh Darah 4ada rang 4enderita DM
!. 4atogenesis nfeksi
4ada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi
daripada orang sehat. 6eadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisi
serius karena gejala klinis yang tidak begitu dirasakan dan diperhatikan
penderita.
%,+,11
<aktorfaktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu:
a. faktor imunologi
 produksi antibodi menurun
 peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal
 daya fagositosis granulosit menurun
b. faktor metabolik
 hiperglikemia
 benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya
bakterisidnya
 glikogen hepar dan kulit menurun
c. faktor angiopati diabetika
-
d. faktor neuropati
Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus
telapak kaki, selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses
dalam rongga telapak kaki. 4ada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus
gangrenosa ditemukan infeksi kuman Aram positif, negatif dan anaerob.
11,12
4ada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta

11,12
penyebabnya dibagi menjadi ! kelompok yaitu:
1. /bses pada deep plantar space
2. 0elulitis non supuratif dorsum pedis
!. 7lkus perforasi pada telapak kaki
Aambar !. BentukBentuk nfeksi pada 6aki DM 1%
+
Aambar ". 'perglikemi dan /kibatnya +,
Aambar #. 4atogenesis 9erjadinya 7lkus DM
3. %ani!e"ta"i lini"
Aambaran klinis dibedakan: #,+,1!

1. Neuropathic Foot yang terdiri dari: 7lkus neuropatik, /rtropati
neuropatik (/rtropati harcot ), dema neuropatik
2. Neuro-Ischemic-Foot
1. 7lkus ;europatik +,1!
;europati perifer diabetik dapat memberikan small fibre neuropathy yang
berakibat gangguan somatik dan otonom. Manifestasinya berupa hilangnya
sensasi panas dan nyeri sebelum rabaan dan fibrasi terganggu. $uga saraf
simpatik mengalami denerasi yang mengganggu aliran darah disebabkan karena
terjadi aliran yang berlebih dengan arterioenous shunting disekitar
kapilerserta dilatasi arteri perifer. /liran darah yang miskin makanan ini
mengurangi efektiitas dari
1*
perfusi jaringan yang memang sudah berkurang. Disamping ini neuropati

merusak serabut  saraf sensorik sehingga terjadi gangguan nosiseptor. $adi
ulkus
pada kaki diabetik ini akibat iskemia, sering terlihat adanya gambaran gas.
4enyebabnya dapat karena lostridium ,  coli, 0treptococus anaerob, dan
Bacteroides sp. 7ntuk melakukan identifikasi kasus yang rentan ulkus, kini
digunakan alat sederhana untuk screening, yaitu 9D (Tactile
Circumferential
Discriminator ) pada halluF yang korelasinya dengan menggunakan
filament dan ambang fibrasi yang cukup tinggi. Dalam menilai ulkus perlu
dipastikan dalam serta luasnya ulkus. 0ering kita terkecoh karena kita
anggap enteng, padahal lesi ini merupakan puncak dari gunung es. !,1!
6linis terlihat melebar pada kaki dan tungkai ba5ah pada sikap
berbaring. 6aki ada aliran lebih cepat dan askularitas lebih. /pabila ada
ulkus maka perlu diperhatikan kuman penyebab infeksinya. 6irim sample
untuk biakan bakteri. Aoldstein (1%) meneliti 2# orang yang secara
berurutan masuk dira5at dengan ulkus. la menemukan phylococcus sebagai
isolat terpenting, termasuk M80/
pada 2* 3 kasus. 0treptococcus enterococcus, nterobactericcae, dan
kuman anaerob terlihat pada "*3 luka. Eebih dari +*3 peka terhadap
iprofloFasin dan EeofloFasin !,12 .
11
Aambar %. 7lkus ;europati 1!
2./rtropati ;europatik
Deformitas kaki sering berakibat pada ulcerasi. 4enderita diabetes
cenderung mempunyai jari bengkok yang menekan jari tersebut, yang
berhubungan dengan menipis dan menggesernya timbunan lemak ba5ah caput
metatarsal pertama. /kibatnya daerah ini ra5an ulserasi dan infeksi. Bentuk
yang ekstrim dari deformitas kaki ini, yaitu kaki harcot. 0ebab terjadinya
fraktur dan reabsorbsi tulang pada kaki harcot ini belum jelas, tetapi diduga
akibat neuropati otonom (akibat gagalnya tonus askular akan nieningkatkan
aliran darah, pembentukan shunt arterioenosa dan resorbsi tulang padahal
penderita diabetes densitas tulang rendah) dan neuropati perifer (hilang rasa,
sehingga
pasien masih aktif berjalan dan sebagainya meskipun tulang fraktur).
/kibatnya ada fraktur, kolaps sendi, dan deformitas kaki. /5alnya kaki
harcot ini akut:
12
panas, merah, dengan nadi yang keras, dengan atau tanpa trauma (perlu di
DD dengan selulitis). 4ada stadium " mudah sekali terjadi ulkus dan
infeksi dan gangren yang dapat berakibat amputasi !,-,+ .
-,+
Aambar -. Eokasilokasi tempat terjadinya ulkus DM ;europatik
-,+
Aambar +. 6aki
harcot
!. dema ;europatik.
Merupakan komplikasi terjarang dari kaki diabetik, dimana terdapat
edema (pitting) kaki dan tungkai ba5ah yang berhubungan dengan kerusakan
saraf tepi (kesampingkan dulu sebab kardial dan renal). Aangguan saraf
simpatis
berakibat edema dan enous pooling yang abnormal, juga asomotor
refleks hilang pada sikap berdiri !,#,%
1!
Aambar . ;europati Diabetik 1!
". Neuro Ischemic Foot

Aambaran tungkai ini gabungan antara kelainan arterosklerosis yang
dipercepat pada diabetes dan neuropathic foot. 6eluhan klaudikasio
intermitten, nyeri tungkai 5aktu istirahat, dengan ulserasi dan gangren.
7mumnya rest pain
di5aktu malam, dan berkurang pada sikap kaki yang tergantung.

7ntuk membedakan dengan ulkus neuropatik, disini ulkusnya nyeri, satu
nekrosis,
dilingkari pinggiran eritemateus dan tidak disertai callus. 4redileksi di ibu jari,
tepi medial metatarsal , atau tepi lateral metatarsal C, serta tumit. 4erlu
diperiksa pembuluh darah arteri, kalau perlu dengan arteriografi!,#,%.
1"
Aejala dan tanda 4CD tungkai ba5ah menurut Eein dan G;eal 1++ :
9abel  . Aejala dan tanda 4CD tungkai ba5ah menurut Eein dan G;eal 1++
!,#
Aejala 9anda
laudicatio ntermitent 4ucat dengan tanda kaki diangkat
;yeri pada malam hari 9erlambatnya pengisian pembuluh ena
/da chest pain &arna kemerahan dengan tergantung
Dengan digantung nyeri kaki /rtrofi kulit, mengkilap, rambut
berkurang
tak rontok
6uku sering tebal dengan infeksi
primer Aangren
Berdasarkan dalamnya luka, derajat infeksi dan derajat gangren ,

maka dibuat klasifikasi derajat lesi pada kaki diabetik menurut &agner ( it.
Eein dan
G;eal 1+!).
9abel 2. 6lasifikasi &agner untuk kaki diabetik 1-
Derajat 9idak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai kelainan
*
bentuk kaki
7lkus superficial dan terbatas di kulit
Derajat  7lkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang
Derajat  /bses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis
Derajat Aangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau
 tanpa selulitis
Dearjat
C Aangren seluruh kaki dan sebagian tungkai ba5ah
Derajat C
0edangkan bila dilihat dan gejala klinis gangguan ascular pada kaki
diabetic, maka seperti gangguan ascular kronik lainnya mengikuti stadium dari
<ontaine yaitu sebagai berikut :
1#
9abel !. 0tadium dari <ontaine !,#,1-
0
Aejala dtiadnak 9 sapnedsai f6ikl isneisperti kesemutan , rasa berat
tadium
laudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila istirahat

Bila keluhan sakit pada jarak jalan H2** m
a
Bila keluhan sakit pada jarak jalan I2** m
b
8est pain : sakit meskipun 5aktu istirahat (malam hari)

7lkus = gangrene
C
/dapun perbedaan gambaran klinis antara iskemia dan neuropati

pada kaki diabetes @
1*
9abel ". 4erbedaan klinis iskemia dan neuropati pada kaki diabetik
skemia ;europati
Aejala 6laudikasio Biasanya tidak nyeri
;yeri saat 6adang nyeri neuropati
nspeks istirahat Eenngkung tinggi
i
9ergantung 6ukukuku jari kaki
rubor 4erubahan 9ak ada perubahan
9ropik tropik 'angat
4alpasi
;adi
Dingin teraba 9ak
7lserasi 9ak teraba nadi nyeri
;yeri 4lantar
9umit dan jari
kaki
&. Diagn$"i"
4enegakan diagnosis ulkus diabetika ditegakkan berdasarkan :
1. /namnesa+,1!
4enderita diabetes melitus mempunyai keluhan klasik yaitu poliuri,
polidipsi dan polifagi. 8i5ayat pemeriksaan yang telah dilakukan sebelumnya
ke dokter dan laboratorium menunjang penegakkan diagnosis. /danya
ri5ayat
1%
keluarga yang sakit seperti ini dapat ditemukan, dan memang penyakit ini
cenderung herediter.
/namnesis juga harus dilakukan meliputi aktiitas harian, sepatu
yang digunakan, pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan neuropati, nyeri
tungkai saat beraktiitas atau istirahat, durasi menderita DM,
penyakit komorbid, kebiasaan (merokok, alkohol), obatobat yang
sedang dikonsumsi, ri5ayat menderita ulkus=amputasi sebelumnya.
8i5ayat berobat yang tidak teratur mempengaruhi keadaan klinis dan
prognosis seorang pasien, sebab 5alaupun
penanganan telah baik namun terapi diabetesnya tidak teratur maka akan
siasia 6eluhan nyeri pada kaki dirasakan tidak secara langsung segera
setelah
trauma. Aangguan neuropati sensorik mengkaburkan gejala apabila luka atau
ulkusnya masih ringan. 0etelah luka bertambah luas dan dalam, rasa nyeri
mulai dikeluhkan oleh penderita dan menyebabkan datang berobat ke dokter
atau rumah sakit. Banyak dari seluruh penderita DM dengan komplikasi ulkus
atau bentuk infeksi lainnya, memeriksakan diri sudah dalam keadaan lanjut,
sehingga
penatalaksanaannya lebih rumit dan prognosisnya lebih buruk ( contohnya
amputasi atau sepsis ).
2.4emeriksaan <isik
4ada pemeriksaan fisik, seorang dokter akan menemukan ulkus ialah defek
pada kulit sebagian atau seluruh lapisannya ( superfisial atau profunda ) yang
bersifat kronik, terinfeksi dan dapat ditemukan nanah, jaringan nekrotik atau
benda asing. 7lkus yang dangkal mempunyai dasar luka dermis atau lemak =
jaringan subkutis saja. 7lkus yang profunda kedalamannya sampai otot bahkan
tulang.7lkus sering disertai hiperemi di sekitarnya yang menunjukkan

proses radang. 1!,1"
/bses adalah kumpulan pus atau nanah dalam rongga yang
sebelumnya tidak ada. 4ada pemeriksaan fisik tampak kulit bengkak, teraba
kistik dan fluktuatif. /bses yang letaknya sangat dalam secara fisik sulit
untuk didiagnosis, kecuali nanah telah mencari jalan keluar dari sumbernya.
1!,1",1#
<legmon atau selulitis mempunyai ciri klinis berupa udem kemerahan, non
pitting edema, teraba lebih hangat dari kulit sekitar, tak ada fluktuasi dan
nyeri 1-
tekan. 'al ini menandakan proses infeksi = radang telah mencapai jaringan
lunak atau soft tissue. 1!,1#
Aangren merupakan jaringan yang mati karena tidak adanya perfusi
darah. 6linis tampak 5arna hitam, bisa disertai cairan kecoklatan, bau
busuk dan teraba dingin. $ika terdapat krepitasi di ba5ah kulit maka
12,
disebut dengan gas gangren. 1!, 1#

Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting

karena berkaitan dengan keputusan dalam terapi. 4emeriksaan fisik diarahkan
untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya
infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus
(neuropati, obstruksi
askuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus dan melakukan
pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada= tidaknya deformitas, adanya
pulsasi arteri tungkai dan pedis. 1!
Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi@ ukuran, kedalaman, bau,
bentuk dan lokasi. 4enilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. 4ada
ulkus yang dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura,
kulit hangat, kalus, 5arna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya
sekitar kaput metatarsal , lesi sering berupa punch out. 0edangkan lesi akibat
iskemia
bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari.
Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti@ tepi, dasar, ada=tidak pus, eksudat,
edema atau kalus. 6edalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril.
Probe dapat membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus
melibatkan tendon, tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian 8eiber, lokasi
ulkus tersering adalah di
permukaan jari dorsal dan plantar (#23), daerah plantar (metatarsal dan tumit:
!-3) dan daerah dorsum pedis (113). 1%,1-
0edangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab
terjadinya ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki,
pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji
monofilamen. 7ji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat
sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko
terkena ulkus karena telah
mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. 'asil tes dikatakan tidak
normal 1+
apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian

yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area
1#,1%
metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.
Aangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit
pada selasela jari dan cruris. 0elain itu terdapat fisura dan kulit pecahpecah,
sehingga mudah terluka dan kemudian mengalami infeksi. 1#,1%
4emeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan
askuler pada penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian ba5ah.
4ulsasi arteri femoralis, arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus
dinilai dan kekuatannya di kategorikan sebagai aneurisma, normal, lemah atau
hilang. 4ada umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis
teraba normal, perfusi pada leel ini menggambarkan patensi aksial normal.
4enderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis
superfisialis, dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun
tidak didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior.
4enderita diabetik lebih sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal
dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea tapi
tidak didapatkan
pulsasi distalnya. 1#,1%,1-
!. 4emeriksaan 4enunjang
4emeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan
diagnosis secara pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap
yakni pemeriksaan
B (Complete Blood Count) , pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal,
fungsi hepar, elektrolit. 11,1!
7ntuk menentukan patensi askuler dapat digunakan beberapa

pemeriksaan non inasif seperti@ (anle brachial inde!= /B) yang
sudah dijelaskan pada pemeriksaan fisik. 4emeriksaan lainnya ialah
transcutaneous o!ygen tension (9c4*2), 70A color Doppler atau
menggunakan pemeriksaan inasif seperti@ digital subtraction
angiography (D0/), magnetic resonance angiography (M8/) atau computed
tomography angoigraphy (9/). 11,1#
/pabila diagnosis adanya penyakit obstruksi askuler perifer
masih diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan

reaskularisasi
1
maka pemeriksaan digital subtraction angiography, 9/ atau M8/

perlu dikerjakan. "old standard untuk diagnosis dan ealuasi obstruksi
askuler perifer adalah D0/. 4emeriksaan D0/ perlu dilakukan bila
interensi endo#ascular menjadi pilihan terapi. 11, 12,1!
4emeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting
untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. 4ada foto tampak
11,12
gambaran destruksi tulang dan osteolitik.
#. %anaje'en Ulku" Dia#etika

1,!,#,-,,12,1!
4rinsip dasar yang baik pengelolaan terhadap ulkus diabetika adalah :
1. aluasi ulkus yang baik : keadaan klinis luka, dalamnya luka,
gambaran radiologi (benda asing, osteomielitis, adanya gas sub
kutis), lokasi, biopsy
askularisasi (non inasie).
2. 4engelolaan terhadap neuropati diabetik
!. 4engendalian keadaan metabolic
sebaikbaiknya ". Debridement luka yang
adekuat, radikal
#. Biakan kuman (aerobik dan anaerobik)
%. /ntibiotik oralparental
-. 4era5atan luka yang baik
+. Mengurangi edema
. Non $eight bearing (tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda, alas kaki
khusus, total kontak casting)
1*. 4erbaikan sirkulasi, atau bedah ascular
11. ;utrisi
12. 8ehabilitasi
1. E(alua"i
a. 6edalaman 7lkus
4engobatan ulkus sangat dipengaruhi oleh derajad dan
dalamnya ulkus. 'atihati bila menjumpai ulkus yang nampaknya
kecil dan dangkal, karena kadang  kadang hal tersebut hanya
merupakan puncak dari gunung es, dan pada pemeriksaan yang
seksama penetrasi itu mungkin sudah mencapai jaringan lebih
dalam dan luas2,",1#.
2*
b. 4emeriksaan J <oto

4emeriksaan J foto dimaksudkan untuk mengealuasi
apakah didapatkan benda asing, osteomielitis, gas subkutan,
dan fraktur asimptomatik ".

c. Eokasi 7lkus
/pabila lokasi ulkus tidak umum untuk suatu ulkus
diabetika sukar sembuh. Dengan pengelolaan yang adekuat. Dan
pada anamnesis tidak diakibatkan oleh suatu trauma perlu

dipertimbangkan untuk
melakukan pemeriksaan. biopsi. 'al ini untuk mengetahui",1#

kemungkinan terjadinya keganasan pada ulkus tersebut .
d. aluasi Caskuler
7ntuk rencana pengelolaan lebih lanjut diperlukan ealuasi
askuler kaki penderita, diusahakan pemeriksaan yang tidak
inasif 0alah satu diantaranya adalah membandingkan tekanan darah
sistolik
pergelangan kaki dengan tekanan darah sistolik lengan atas ( %nle-
Brachial pressure inde!), normalnya H 1,1 Beberapa penelitian
menunjukkan bah5a Pressure inde! tersebut dapat dipakai
untuk memperkirakan = meramalkan penyembuhan , suatu ulkus. 4ada

suatu
penelitian, +-3 penderita ulkus dengan pressure indeF lebih
dari *,% dapat sembuh, sedangkan penderita dengan pressure
indeF kurang dari

-,+
*,% yang mengalami penyembuhan hanya "* 3.
4engukuran tekanan oksigen transkutan dapat digunakan

-,1#
untuk menaksir keadaan mikrosirkulasi . ;ormalnya, tc42
jaringan
jaringan kaki adalah antara "#* mm'g.
-,1#
.
2. Pengel$laan Ter)a*ap Neur$pati Dia#etik

4engelolaan neuropati diabetik (;D) sampai saat ini masih
sering menimbulkan frustasi, baik bagi para klinisi maupun penderita.
6egagalan
pengobatan ini oleh karena patogenesis ;D masih belum jelas
dan tampaknya multi faktorial. 4ada dasarnya pengelolaan ;D
dilakukan
21
dengan mengontrol gula darah dan pemberian obat  obatan kausal dan
%
simptomatik.
a. 6ontrol Aula Darah
4engobatan ;D yang paling memberikan harapan
adalah kontrol gula darah secara terus menerus. 0uatu penelitian
Kmulticenter randomi&ed clinical trial K pada 1""1 penderita tipe
selama %,# tahun menyimpulkan bah5a pengobatan DM yang
intensif dapat menghambat progresitifitas neuropati sebesar %*3%,+.
b. 4engobatan 6ausal

1) /ldose 8eduktase nhibitor (/8).
4emberian /8) bertujuan untuk mengurangi

penumpukkan sorbitol di saraf perifer dan dengan demikian
memperbaiki fungsi saraf perifer% ,1. Dilaporkan pemberian
sorbinil dengan dosis 2# mg=hari dapat menurunkan sorbitol
saraf sampai "23 meningkatkan regenerasi serabut saraf sekitar
" kali
serta dapat memperbaiki fungsi saraf baik elektrofsiologis
maupun klinis. /kan tetapi pemberian sorbinil telah
dihentikan karena adanya laporan bah5a pemberian sorbinil
dapat menimbulkan sindrom 0teen $ohnson. 0uatu penelitian
Ldouble blind randomi&ed controlled  pada #- penderita selama
12 bulan memperlihatkan bah5a pemberian tolsetrat 2** mg
= hari
bermanfaat untuk mencegah ;D1*.
2) /minoguanidin
/minoguanidin adalah suatu senya5a yang secara
farmakologik dapat menghambat pembentukan /As. Mekanisme
penghambatannya melalui reaksi antara prekursot /As yaitu
! deoFyglucosone dengan aminoauanidine membentuk !
amino #tria>ines. 4ada percobaan
binatang, pemberian aminoguanidine dapat memperbaiki kecepatan

hantaran saraf motoris maupun sensoris. 0atu hal yang belum
diketahui apakah senya5a ini dapat memberikan efek yang sama
pada
22
manusia%, .
!) Aangliosid
Aangliosid adalah suatu kompleks glikolipid yang
merupakan komponen intrinsik dari membran sel saraf. 4ada
suatu percobaan klinis manusia yang dilakukan secara doble
blind ersus placebo, nampak terdapat perbaikan dari parameter
elektrofisiologis dan
perbaikan gejala klinis. 0uatu multicenter randomi>ed &'
trial di empat negara juga menunjukkan pengaruh yang positif
dari ganglioside. Dosis yang dianjurkan adalah "* mg = hari
intra muskuler selama + minggu.(%,)
") ;eurotropik
4emberian neurotropik (itamin B1. B% dan B12)
untuk mengobati atau mengurangi gejala ;D memberikan
hasil yang
berbedabeda. 'al ini mungkin oleh karena tidak ada bukti
yang nyata bah5a defisiensi itamin B1, B%, B12
merupakan faktor
penyebab terjadinya ;D.(,11) Bahkan seorang sarjana melaporkan
bah5a pemberian Citamin B% dosis tinggi dapat menyebabkan
neuropati sensori. 4enelitian di 8074; ipto
Mangunkusumo memperlihatkan bah5a pemberian
metilcobalamin #** mg diberikan intra muskuler tiga kali
seminggu dapat memperbaiki parameter klinis neuropati sensorik
pada peuderita DM dengan neuropati.(12)
c. 4engobatan 0imptomatik
4ada pengobatan ;D biasanya yang kita obati adalah
keluhannya terutama rasa nyeri atau rasa sakit yang sangat menganggu
penderita Belum ada terapi yang spesifik untuk mengatasi masalah ini.
4enggunaan obat amitriptilin dan flupenasin baik tunggal maupun

kombinasi sudah lama dicoba untuk mengurangi rasa nyeri pada ;D.
4emberian obat ini akan lebih baik hasilna apabila nyeri disertai
gejala depresi. /mitriptilin dapat diberikan dengan dosis -# mg = hari
dan flupenasin 1  ! mg = hari.1-
2!
MeFiletin merupakan deriat lianokain yang dapat diberikan

secara peroral. meFiletin mempunyai sifat penghambatan saluran
natrium sehingga terjadi hambatan aktiasi saraf. Dosis yang
dianjurkan adalah 1*
mg = kg BB = hari, sebaiknya dimulai dengan dosis kecil kemudian dinaikkan
pelan  pelan untuk mengurangi efek samping yang mungkin timbul.7ntuk
rasa nyeri yang membandel dapat dicoba pemberian karbama>epin

atau fenitoin. bat ini diduga dapat menghambat aktiitas saraf tepi
1-
yang kuat dan iritatif.
3. $ntr$l %eta#$lik
stilah 4CD mengacu pada penyempitan arteri besar oleh

aterosklerosis.. 'al ini sangat umum terjadi pada penderita DM.
9erjadinya aterooklerosis adalah akibat defek metabolik dan defek
fisik. <aktor resiko terjadinya aterosklerosis antara lain adalah

hiperglikemia. hiperinsulinemia, dislipidemia, hipertensi, obesitas,
hiperkoagulabilitas, genetik, merokok. 0emua faktor resiko yang
dapat diobati seharusnya segera dikontrol dengan sebaik  baiknya
untuk menghambat proses terjadina atheroklerosis lebih lanjut 1" .
2"
Aambar +. /lgoritma nterensi 'iperglikemi 4ada DM 9ipe 
a. nsulin
2#
1) ndikasi insulin:
1. 4ada penderita DM tipe 1

2. 4enderita DM tipe 2 yang tidak terkontrol diet, olah raga, '.
!. 4enderita DM gestasional
". 4enderita Aangguan faal hati N ginjal yang berat.
#. 4enderita dengan infeksi akut (selulitis, gangren), 9B berat, penyakit
kritis (stroke=/M)
%. 4enderita dengan 6/D=';6
-. 4enderita kurus (BB rendah), terkait malnutrisi (DM9M)
+. 4enderita dengan penyakit AraeOs
. 4enderita dengan keganasan (tumor)
1*. 4enderita dengan pemberian kortikosteroid
2) Dosis nsulin
 4ertama kali diberikan dengan dosis yang kecil, biasanya dimulai
insulin aksi pendek !J2n=hari (nPangka ratusan 6AD).

 Dinaikkan 2" unit setiap sekitar ! hari bila 6AD target belum tercapai.
 Dosis nsulin jangka menengah -#+*3 jumlah insulin jangka

pendek
perhari, dapat diberikan 2 dosis pagi dan malam (dosis malamIpagi

àn$+turnal +i+ar*ian).
Q4ada penurunan fungsi ekskresi hati dan ginjal dosis

dikurangi karena dapat menyebabkan akumulasi jumlah insulin.
!) 9empat 4enyuntikan nsulin

 deal untuk insulin aksi pendek atau campuran pagi hari:
 4erut diba5ah pusar

 deal untuk insulin aksi menengah, aksi panjang atau campuran
malam hari:
 Eengan atas bagian luar
 Alutea
 4aha atas bagian luar
2%
Q 0ebaiknya berpindah tempat untuk mencegah insulin lipodistrofi atau

jaringan sikatrik yang luas. 8egio satu berpindah ke regio lain sekitar
2 minggu
") fek 0amping
 fek samping dari pemakaian insulin:
 'ipoglikemia
/dalah suatu keadaan dimana kadar gula darah I

#*mg=dE disertai gejala neuroglikopenik atau autonomic. 'al
ini merupakan komplikasi akut dari DM yang harus segera
ditangani karena dapat mengakibatkan kematian. 'al ini
dapat terjadi pada : pemakaian
' (t.u.aksi jangka panjang), insulin, pemakaian bersama
obat yang dapat memperkuat aksi insulin, olah raga
berlebihan, puasa atau tidak mau makan, penurunan fungsi
hati N ginjal, insulinoma.
9anda=gejala hipoglikemi spesifik : gemetar, keringat
dingin, berdebardebar, penglihatan kabur, kunangkunang
atau
bahkan terasa terang sekali, rasa lapar. 0edangkan tanda
hipoglikemi yang tidak spesifik : sakit kepala, kelemahan

umum, gangguan koordinasi, sulit konsentrasi. Bila berat
 penurunan kesadaran sampai koma.
9atalaksana 'ipoglikemi :
o 4ada kasus yang ringan pasien disuruh minum air
gula atau makan (siap permen di saku)  edukasi pasien
penting sekali
o 4ada kasus berat diberikan 2# cc D"*3 pada pasien sadar dan
#* cc D"*3 pada pasien tak sadar 

dilanjutkan infus
D1*3 dengan monitor 6AD tiap 2* menit sampai 6AD
target tercapai  monitor 6AD tiap !jam sampai !Flama
aksi obat
o Dapat diberikan glukagon atau kortikosteroid (hormon
kontra insulin)
o 4ada insulinoma  reseksi pankreas
 'ipokalemia
2-
 8eaksi alergi=urtikaria (jarang pada insulin dengan
kemurnian tinggi N 'uman insulin(
&.De#ri*e'ent *an Pe'#alutan

4ada dasarnya, terapi ulkus diabetika sama dengan terapi pada luka lain,
yaitu mempersiapkan bed luka yang baik untuk menunjang tumbuhnya
jaringan granulasi, sehingga proses penyembuhan luka dapat terjadi. 6ita
mengenalnya dengan istilah preparasi bed luka #,-,.
Debridement merupakan tahapan yang penting dalam proses
penyembuhan luka. Buang jaringan mati, jaringan hyperkeratosis dan
membuat drainase yang baik, dan jika diperlukan dilakukan secara berulang.
4erlu disadari
bah5a setelah tindakan ini, luka menjadi lebih besar dan berdarah.
'arus diketahui bah5a tidak ada obatobatan topikal yang dapat
menggantikan debridement yang baik dengan teknik yang benar dan proses
penyembuhan luka selalu dimulai dari jaringan yang bersih . 4ada beberapa
kondisi tidak memerlukan tindakan debridement seperti pada gangren yang
kering, ulkus yang menyembuh dengan scar dan ulkus pada tungkai dengan
sirkulasi yang buruk. #,%,+
4roses debridement adalah proses usaha menghilangkan jaringan
nekrotik atau jaringan nonital dan jaringan yang sangat terkontaminasi dari
bed luka dengan mempertahankan secara maksimal struktur anatomi yang
penting seperti saraf, pembuluh darah, tendo dan tulang. 9ujuan dasar dari
debridement adalah mengurangi kontaminasi pada luka untuk mengontrol dan
mencegah infeksi. /da
beberapa jenis debridement, yaitu: %utolytic debridement) *n&ymayic
debridement) +echanical debridement) biological debridement)
surgical debridement% ,-,+.
6ontrol bakteri adalah satu hal penting yang harus diperhatikan. 'asil
eksperimen menunjukkan jumlah antara 1*# 1*% organisme=gram di bed luka
akan mengganggu penyembuhan luka. Mengelola eksudat merupakan hal
yang penting dalam pengelolaan luka. ara terbaik untuk melihat bed luka
yang tidak sembuh
pada luka kronik adalah dengan menilai eksudat. 4engelolaan eksudat dapat
dilakukan secara direct maupun indirect. Direct dilakukan dengan balut
tekan
2+
disertai highly absorbent dressing atau #acuum mechanical . Bisa juga dilakukan

pencucian dan irigasi menggunakan ;al *,3 atau air steril. Indirect,
prosedur ini ditujukan untuk mengurangi penyebab yang mendasari koloni
bakteri yang ekstrim.(%,-)
0ebelum tindakan bedah (debridement), kondisi yang harus
diperhatikan adalah keadaan umum yang meliputi serum protein H %,2
g=dl, serum albumin H!,# g=dl, total limfosit H1#** sel=mm !. 4emeriksaan
kultur diperlukan terutama
pada ulkus yang dalam dan diambil dari jaringan yang
dalam.Diperlukan debridement yang optimal sampai nampak jaringan yang

sehat. dengan cara membuang semua jaringan nekrotik. Debridement yang
tidak optimal akan menghambat penyembuhan ulkus 1#.
4ada penanganan infeksi, debridement merupakan langkah a5al yang
sangat bermanfaat untuk mengurangi lama pemberian antibiotik dan
mengurangi angka amputasi. 6ultur sebaiknya dilakukan setelah atau
se5aktu dilakukan debridement. 6ultur yang didapat dari hapusan luka luar,
sudah dibuktikan
+
memiliki korelasi yang buruk dengan kuman pathogen sebenarnya .
Merendam luka tidak memberikan keuntungan 5alaupun
secara. tradisionil masih sering dilakukan, bahkan dapat merugikan
karena terjadinya maserasi dan infeksi sekunder. 0elain itu karena kulit
penderita tidak sensitif sering terjadi luka bakar akibat penderita
bermaksud merendam lukanya dengan air hangat, ternyata yang
digunakan adalah air
panas. 4enggunaan obat bakterisidal topikal seperti poidone iodine
asam
asetat, kalium permanganas hidrogen peroksida dan natrium

hipokhlorit
perlu dipertimbangkan keuntungannya. &alaupun bahanbahan
tersebut
dapat membunuh bakteri yang ada di permukaan kulit tetapi bahan
tersebut juga bersifat sitotoksik terhadap jaringan granulasi sehingga
menghambat penyembuhan luka. 6ita juga harus hatihati
dalam
penggunaan antibiotik topikal, dan biasanya hanya digunakan untuk
ulkus yang dangkal dengan 5aktu penggunaan tidak boleh
",1#
lebih dari 2 minggu.
2
Banyak teknik dan macam jenis pembalutan yang

digunakan saat ini, tapi yang terpenting pembalutan ideal
#,%,+,,1*
mempunyai karakteristik sebagai berikut :
 Menjaga dan melindungi kelembaban jaringan.
 Merangsang penyembuhan luka.
 Melindungi dari suhu luar.
 Melindungi dari trauma mekanis.
 9idak memerlukan penggantian sering.
 /man digunakan, tidak toksik, tidak mensensitisasi dan hipoalergik.
 Bebas dari >at yang mengotori.
 9idak melekat diluka.
 Mudah dibuka tanpa rasa nyeri dan merusak luka.
 Mempunyai daya serap terhadap eksudat.
 Mudah untuk melakukan monitor luka.
 Memudahkan pertukaran udara.
 9idak tembus mikroorganisme.
 ;yaman untuk pasien.
 Mudah penggunaannya.
 Biaya terjangkau.
4era5atan luka dalam suasana lembab akan membantu penyembuhan

luka dengan memberikan suasana yang dibutuhkan untuk pertahanan lokal
oleh makrofag, akselerasi angiogenesis, dan mempercepat proses
penyembuhan luka.
0uasana lembab membuat suasana optimal untuk akselerasi penyembuhan dan

memacu pertumbuhan jaringan. 6emampuan hidrokoloid secara signifikan
lebih
baik dari kasa ;al *,3, dressing time ratarata dan lama ratarata
pera5atan ulkus relatif lebih sedikit.%,,1*
,. Biakan Ulku"
Dalam menghadapi kasus kita haruslah berpegang bah5a tidak semua
ulkus diabetika mengalami infeksi. 7lkus yang tidak ada tandatanda infeksi
!*
tidaklah perlu dilakukan kultur 1!,1". 6uman penyebab infeksi pada ulkus

diabetika umumnya adalah : !,-,,1*
a. nfeksi yang ringan : aerobic gram positif ( 0taphylococcus aureus.
0treptococcus)
b. 4ada infeksi yang dalam dan mengancam penyebab biasanya
polimikrobial, terdiri dari /erobic gram positif. Basil gram positif ( coli,
6lebsiella sp, 4roteus sp), anaerob ( Bacteriodes sp, 4eptostreptcoccus
sp).
7ntuk menentukan bakteri penyebab infeksi ulkus diabetika
diperlukan kultur. 4engambilan bahan kultur dengan cara s5ab tidak
dianjurkan. 'asil kultur akan lebih dipercaya apabila pengambilan bahan
dengan cara Lcurettage dari hasil ulkus setelah debridement.
-. Anti#i$tika
/dapun prinsipprinsip penggunaan antibiotik pada ulkus diabetik : !,#,+,11,1!

1. 4ilihlah antibiotik yang paling potent terhadap bakteri  bakteri
ditempat yang dicurigai sebagai lokasi (site infeksi).
2. 'arus diketahui potensi antibiotik yang kita pilih terhadap bakteri
bakteri tertentu. /ntibiotik yang mempunyai potensi balk,
memungkinkan
pemberian dosis yang kecil khususnya pada infeksi yang
ringan R sedang.
!. 0pektrum antibiotik. 4ada infeksi yang dalam dan mengancam ji5a

biasanya penyebabnya polymicrobial. 0ehingga gunakan antibiotik yang
mela5an aerob gram positif, aerob gram negatif, dan anaerob.
4ada ulkus diabetika ringan=sedang antibiotika yang diberikan difokuskan

pada patogen Aram positif. 4ada ulkus terinfeksi yang berat ,limb or life
threatening infection( kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri
Aram positif berbentuk coccus, Aram negatif berbentuk batang, dan bakteri
anaerob). /ntibiotika harus bersifat broadspectrum dan diberikan secara
injeksi.
!1
4ada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan
beberapa alternatif antibiotika seperti:
ampicillinsulbactam ticarcillincla#ulanate piperacillin ta&obactam Cefota!
ime atau cefta&idime / clindamycin fluoro0uinolone / clindamycin.
0ementara pada infeksi berat yang
bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif
antibiotika seperti berikut: ampicillinsulbactam / a&treonam
piperacillinta&obactam
/#ancomycin #ancomycin / metronbida&ole/cefta&idime
imipenemcilastatin atau fluoro0uinolone / #ancomycin / metronida&ole.
4ada infeksi berat

pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih.(",+,,11)
Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama
dan sering kambuh. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian
antibiotika
juga harus dilakukan reseksi bedah. /ntibiotika diberikan secara empiris,
melalui
parenteral selama beberapa minggu dan kemudain diealuasi kembali
melalui foto
polos radiologi. /pabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai
bersih,
pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan 5aktu 2
minggu.
(",+,,11)
. Per#aikan Sirkula"i
0irkulasi pada ulkus diabetika merupakan salah satu faktor yang
penting untuk penyembuhan maka selain faktor askuler perlu
(1#)
dipertimbangkan kemungkinan gangguan rheologi pada penderita tersebut. .
4enderita DM mempunyai kecenderungan untuk lebih mudah mengalami
koagulasi dibandingkan yang bukan DM akibat adanya gangguan iskositas
pada plasma, deformabilitas eritrosit, agregasi trombosit serta adanya
peningkatan trogen dan faktor on &illbrandOs.
batobat yang mempunyai efek reologik bencyclame, pentoFyfilin dapat
memperbaiki eritrosit disamping mengurangi agregasi eritrosit pada trombosit.
4erubahan perubahan ini akan memperbaiki mikrosirkulasi dengan tentunya
menambah oksigenisasi pada piringan yang sebelumnya kurang mendapat
oksigen. 4erbaikan mikrosirkulasi bukan hanya memperbaiki
oksigenasi
jaringan dapat kemungkinan juga mempertinggi efektifitas obat antibiotic ,
(2*)
dengan demikian dapat mempercepat penyembuhan
!2
8.Non weight bearing

9indakan non $ight bearing diperlukan pada penderita ulkus
diabetika karena umunnya kaki penderita sudah tidak peka lagi terhadap
rasa nyeri, sehingga apabila dipakai berjalan maka akan menyebabkan
luka bertambah
besar dan dalam, serta menyebabkan bakteri yang ada akan mengadakan
penetrasi lebih dalam sehingga. menghambat penyembuhan.
4enggunaan tongkat penyangga (KcrutchesK) dan atau kursi roda
jarang mencapai non $eight bearing total dan konsisten. ara
(",
terbaik untuk mencapainya adalah mempergunakan gips (Lcontact cast)
1#).

/. Nutri"i
<aktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam

penyembuhan luka. /danya anemia dan hipoalbuminenia akan sangat
berpengaruh dalain proses penyembuhan. 4erlu untuk monitor kadar 'b
dan albumin darah minimal satu minggu sekali. 7sahakan 'b di atas 12
gr = dl dan albumin darah H !,# gr = dl. Besi, itamin B12, asam folat
membantu sel darah merah memba5a oksigen ke jaringan. Besi juga
merupakan suatu kofaktor dakam sintesis kolagen, sedangkan itamin

 dan Sinc penting untuk perbaikan jaringan. Sinc juga berperan dalam
Derajat * 0epatu(",1#)
yang layak
dukasi 4engelolaan kaki diabetic berdasarkan kriteria
respon imun.
&agner. 4era5atan 4odiatrik paliatif Bedah profilaksis

4reensi
Ta#el ,. Pengel$laan #er*a"arkan kriteria 0agner1,11,4
Derajat  nfeksi : kultur permukaan ulkus dan antibiotik

4era5atan luka
aluasi 8adiologi
6oreksi 0tress
!!
4embedahan
Derajat  9erapi antibiotic

aluasi dimensi luka
aluasi radiology
4embedahan
Derajat 8a5at 8umah 0akit untuk terapi antibiotik intraena

Debribement agresif yang dalam untuk diagnosis
osteomielitis 6ontrol metabolik
Bedah plastik menutup sebagaimana diperlukan
/mputasi lokal sesuai lokasi nekrosis dan askularitas
Derajat
/mputasi mayor dikehendaki
C
Derajat C
-. 5akt$r Ri"ik$ Ulku" Dia#etika

<aktor risiko terjadi ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus
menurut Eipsky dengan modifikasi dikutip oleh 8iyanto dkk. terdiri atas :
a. <aktorfaktor risiko yang tidak dapat diubah :

1) 7mur T %* tahun.
2) Eama DM T 1* tahun.
b. <aktor<aktor 8isiko yang dapat diubah : (termasuk kebiasaan dan
gaya hidup)
1) ;europati (sensorik, motorik, perifer).
2) besitas.
!) 'ipertensi.
") Alikolisasi 'emoglobin ('b/1) tidak terkontrol.
#) 6adar glukosa darah tidak terkontrol.
%) nsusifiensi Caskuler karena adanya /terosklerosis

yang disebabkan :
a) 6olesterol 9otal tidak terkontrol.
b) 6olesterol 'DE tidak terkontrol.
c) 9rigliserida tidak terkontrol.
-) 6ebiasaan merokok.
+) 6etidakpatuhan Diet DM.
) 6urangnya aktiitas <isik.
1*) 4engobatan tidak teratur.
11) 4era5atan kaki tidak teratur.
12) 4enggunaan alas kaki tidak tepat1!,1".
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ulkus-dm-faza
!" 34/38
!#
BAB III
ESI%PULAN
/. 7lkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik DM

berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai
adanya kematian
jaringan setempat. 7lkus diabetika merupakan luka terbuka pada
permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga
terjadi askuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat
luka
pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang
menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.
B. 7lkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut
9rias yaitu : neuropati, angiopati, dan infeksi. $arang sekali infeksi
sebagai faktor tunggal, tapi seringkali merupakan komplikasi
angiopati maupun
neuropati.
. 4enegakan diagnosis dengan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
D. 4rinsip dasar yang baik pengelolaan terhadap ulkus diabetika adalah :
1. aluasi ulkus yang baik : keadaan klinis luka, dalamnya luka,
gambaran radiologi (benda asing, osteomielitis, adanya gas sub
kutis),
lokasi, biopsy askularisasi (non inasie).
2. 4engelolaan terhadap neuropati diabetik
!. 4engendalian keadaan metabolic
sebaikbaiknya ". Debridement luka yang
adekuat, radikal
#. Biakan kuman (aerobik dan anaerobik)
%. /ntibiotik oralparental
-. 4era5atan luka yang baik
+. Mengurangi edema
. Non $eight bearing (tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda, alas
kaki khusus, total kontak casting)
1*. 4erbaikan sirkulasi, atau bedah ascular
11. ;utrisi
DA5TAR PUSTAA
1. Suyono S. Masalah Diabetes di Indonesia. Dalam : Noer, dkk,

editors, Ilmu
!%
Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi ketiga, Penerbit FK I, Jakarta,

!""#.
!. $ustan %N. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular,

&ineka 'i(ta, Jakarta,1))).
*. PE&KENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes

Mellitus Tipe 2 di Indonesia, !""#.
+. Faktor Risiko
adisa(utroTeradinya
S, Setya-an . Epidemiologi
Diabetes Mellitus. Dalam
dan Faktor-
tipe 2 : Darmono,
dkk, editors. Naska /engka( Diabetes mellitus Ditin0au dari
$erbagai s(ek Penyakit dalam dalam rangka Purna 2ugas
Pro3 Dr.dr.&J D0okomoel0anto. $adan Penerbit
ni4ersitas Di(onegoro Semarang, !""5. (.1**617+.
7. Soegondo S. Penatalaksanaan Pasien Diabetes Mellitus ,

Penerbit FK I, Jakarta,1))8.
#. Darmono. Pola !idup "ehat Penderita Diabetes

Mellitus. Dalam : Darmono, dkk, editors. Naska /engka(
Diabetes
%ellitus Ditin0au dari $erbagai s(ek Penyakit dalam dalam
rangka Purna 2ugas Pro3 Dr.dr.&J D0okomoel0anto.
$adan Penerbit ni4ersitas Di(onegoro Semarang,!""5.
(.176*".
5. Peter J. Pre#alence o$ Diabetes %orld&ide, diakses tanggal

"5 Juni !""5. tt(:99 ---------o.int9entists9diabetes93ats9en .
8. De(.kes. &I. Diabetes mellitus merupakan

masalah kesehatan yang "erius, diakses
tanggal "8 gustus !""5.
tt(:99---.de(kes.go.id9inde;.(( .
). 20okro(ra-iro . 'ngiopati Diabetik (

Makroangiopati- Mikroangipati. Dalam : Noer, dkk, editors,
Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi ketiga, Penerbit FK I,
Jakarta,!""#.
1". <as(ad0i S. Komplikasi kronik Diabetes (

Mekanisme Teradinya) Diagnosis dan "trategi pengelolaan.
Dalam : ru
<, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keem(at,
Penerbit FK I, Jakarta, !""#.
!-
11. <as(ad0i S. Kaki Diabetes. Dalam : ru <, dkk, editors,

Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keem(at, Penerbit FK I,
Jakarta !""#.
1!. %isnadiarly. Diabetes Mellitus ( *lcer) In$eksi) +anggren.

Penerbit Po(uler =bor, Jakarta, !""#.
1*. &iyanto $. In$eksi pada Kaki Diabetik. Dalam : Darmono,
dkk, editors. Naska /engka( Diabetes %ellitus Ditin0au dari
$erbagai s(ek Penyakit dalam dalam rangka Purna 2ugas
Pro3 Dr.dr.&J D0okomoel0anto. $adan Penerbit
ni4ersitas Di(onegoro Semarang, !""5. (.176*".
1+. 0cope Management of type 2 diabetes : preention and management of

<oot problems. Diabetes are, Colume 2#, $une 2**2@0 1*+# 
1*". aailable at
http:==555.nice.org.uk=nicemedia=pdf=footcareUscope.pdf
17. /bbott  /, Cileikyte E, &illiamson 0, harrington / E, Boulton

/ $ M, Multicenter 0tudy of the ncidence of and 4redictie 8isk
<actors for Diabetic aailable at
http:==clinicaleidence.com=ce5eb=conditions=dia=*%*2=*%*2U#.jsp
1#. 4 reen t i  e < o o t  ar e in 4 e o p l e 5 i t h D i a b e t e s in /

merican Diab ete s /ssociation. linical 4ractice 8ecommendation
2**2. Diabetes
are, Colume 2#, 0uplemen 1, $anuary 2**!@ page -+  -.
15. D i ab etes < oo t  a re . E a st 7 p D a te a t $ u ne , 2 * *2 .

/a i la b le from file ==555.diabetes.org=
18.  nero th M , E ar so n $ /p el V ist $ , D eep < oo t

 nf ec ti on s in 4atients 5ith Diabetes and <oot 7lcer /n
ntity 5ith Different
haracteristics, 9reatments, and 4rognosis.$ournal of Diabetes and ts
omplications 1@ 1!@ 2#"  2%!..
1). Diabetic <oot are. East 7p Date : 2***. /ailable from file : /:Diabetic
<oot areDiabetes.htm.
!". nonym. Kamus Saku Kedokteran Dorland. !""", E>' :

Jakarta

Dokumen - Tips - Referat Ulkus DM Faza Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen - Tips - Referat Ulkus DM Faza Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

7/24/2019 Referat Ulkus Dm Faza

Berdasarkan data Badan 4usat 0tatistik ndonesia tahun 2**! penduduk

/tas dasar inilah penulis mencoba membuat referat tentang

1. De!ini"i Ulku" Dia#etika

dan hematologic, proses /As serta adanya kompleks imum disirkulasi

4ada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta

Aambar !. BentukBentuk nfeksi pada 6aki DM 1%

Aambar ". 'perglikemi dan /kibatnya +,

Aambar #. 4atogenesis 9erjadinya 7lkus DM

Aambaran klinis dibedakan: #,+,1!

perfusi jaringan yang memang sudah berkurang. Disamping ini neuropati

Aambar %. 7lkus ;europati 1!

harcot ini akut:

Aambar . ;europati Diabetik 1!

". Neuro Ischemic Foot

di5aktu malam, dan berkurang pada sikap kaki yang tergantung.

Berdasarkan dalamnya luka, derajat infeksi dan derajat gangren ,

9abel !. 0tadium dari <ontaine !,#,1-

/dapun perbedaan gambaran klinis antara iskemia dan neuropati

tulang.7lkus sering disertai hiperemi di sekitarnya yang menunjukkan

Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting

apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian

7ntuk menentukan patensi askuler dapat digunakan beberapa

masih diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan

maka pemeriksaan digital subtraction angiography, 9/ atau M8/

#. %anaje'en Ulku" Dia#etika

dalam dan luas2,",1#.

b. 4emeriksaan J <oto

dan fraktur asimptomatik ".

diabetika sukar sembuh. Dengan pengelolaan yang adekuat. Dan

pada anamnesis tidak diakibatkan oleh suatu trauma perlu

melakukan pemeriksaan. biopsi. 'al ini untuk mengetahui",1#

inasif 0alah satu diantaranya adalah membandingkan tekanan darah

pergelangan kaki dengan tekanan darah sistolik lengan atas ( %nle-

Brachial pressure inde!), normalnya H 1,1 Beberapa penelitian

menunjukkan bah5a Pressure inde! tersebut dapat dipakai

untuk memperkirakan = meramalkan penyembuhan , suatu ulkus. 4ada

dari *,% dapat sembuh, sedangkan penderita dengan pressure

indeF kurang dari

4engukuran tekanan oksigen transkutan dapat digunakan

2. Pengel$laan Ter)a*ap Neur$pati Dia#etik

dan tampaknya multi faktorial. 4ada dasarnya pengelolaan ;D

4engobatan ;D yang paling memberikan harapan

adalah kontrol gula darah secara terus menerus. 0uatu penelitian

Kmulticenter randomi&ed clinical trial K pada 1""1 penderita tipe

selama %,# tahun menyimpulkan bah5a pengobatan DM yang

intensif dapat menghambat progresitifitas neuropati sebesar %*3%,+.

b. 4engobatan 6ausal

4emberian /8) bertujuan untuk mengurangi

farmakologik dapat menghambat pembentukan /As. Mekanisme

penghambatannya melalui reaksi antara prekursot /As yaitu

! deoFyglucosone dengan aminoauanidine membentuk !

amino #tria>ines. 4ada percobaan

binatang, pemberian aminoguanidine dapat memperbaiki kecepatan

diketahui apakah senya5a ini dapat memberikan efek yang sama

trial di empat negara juga menunjukkan pengaruh yang positif

dari ganglioside. Dosis yang dianjurkan adalah "* mg = hari

intra muskuler selama + minggu.(%,)

berbedabeda. 'al ini mungkin oleh karena tidak ada bukti

yang nyata bah5a defisiensi itamin B1, B%, B12

penyebab terjadinya ;D.(,11) Bahkan seorang sarjana melaporkan

bah5a pemberian Citamin B% dosis tinggi dapat menyebabkan

neuropati sensori. 4enelitian di 8074; ipto

&.De#rie'ent an Pe'#alutan