KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUMAS

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1
Jalan Kaliputih No. 14 dan Jalan Supriyadi Gg Satria 1 Purwokerto 53111
 (0281) 626481 (0281) 621260 WA 081215151521
Email : minpurwokertobanyumas@kemenag.go.id Website : www.min1banyumas.sch.id

Purwokerto, 15 Oktober 2020

Nomor : B-443 /Mi.11.02.01/PP.00.4/10/2020

Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan Rencana
Pelaksanaan PTM Sekolah
Kepada Yth,
Bupati Banyumas
c.q. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyumas
di
Purwokerto

Dengan hormat,
Dalam rangka menghadapi tahun ajaran 2020/2021 MI Negeri 1 Banyumas, kami berencana
melaksanakan pembelajaran tatap muka bagi siswa kelas 4, 5, dan 6 sedangkan siswa kelas 1,
2, dan 3 siswa MI Negeri 1 Banyumas Korwilcam Dindik Purwokerto Timur tetap dilaksanakan
dengan menggunakan sistem daring, kami selaku Kepala satuan Pendidikan bermaksud
memohon izin untuk rencana pelaksanaan pembelajaran tatap muka (PTM) dapat terlaksana
dengan baik dengan tidak meninggalkan protokol kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. Surat pernyataan kepala sekolah tentang kesiapan PTM dengan menjalankan protokol
kesehatan
2. Surat persetujuan pelaksanaan PTM dari Komite Madrasah
3. Surat keputusan kepala Madrasah tentang Tim Satuan Tugas Penanganan Covid-19
4. SOP pelaksanaan PTM
5. Alur/layout Prosedur pelaksanaan PTM
6. Dokumen perjanjian kerjasama dengan fasilitator pelayanan kesehatan
7. Surat Kepala Satgas penangana codid-19 tingkat kecamatan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami agar permohonan izin ini
dikabulkan sehingga kegiatan pembelajaran tatap muka ini bisa terlaksana dengan baik. Atas
perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Kepala MIN 1 Banyumas

Saridin, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 197311142000031001

Tembusan :

1. Kementerian Agama Kabupaten Banyumas

2. Korwilcam Dindik Kecamatan Purwokerto Timur
3. Pengawas Madrasah Kecamatan Purwokerto Timur
4. Puskesmas Purwokerto Timur 1
5. Arsip