SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA PROGRAM BANTUAN PRESIDEN

BAGI PELAKU USAHA MIKRO ( BPUM ) DI KOTA BANDUNG TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No. eKTP : 3273115506880006
Nama Lengkap : Yani Rohayani
Alamat : Jl. Pasirluyu, RT 01, RW 03
Kelurahan : Pasirluyu
Kecamatan : REGOL
No. HP / WA : 087710118700
Nama Usaha : Pedagang Nasi Kuning
Alamat Usaha : Jl. Pasirluyu
Jenis Usaha : Perdagangan NIB : 1280000641188
( Kekayaan bersih / Aset ( tidak termasuk tanah dan Bangunan di Bawah 50 Juta, Omset usaha di bawah 300 juta/tahun termasuk pedagang asongan, pedagang keliling, warung dan
sejenisnya )

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Memiliki eKTP dan Kartu Keluarga ( KK) Kota Bandung;
2. Usaha yang dijalankan tidak berbadan Hukum;
3. Merupakan pelaku usaha di Kota Bandung yang tercatat di Kelurahan setempat;
Tidak termasuk penerima bantuan permodalan atau sedang mengakses bantuan permodalan Pemerintah Pusat, Pemerintah
4.
Provinsi dan atau Pemerintah Kota;
5. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan bantuan;
6. Usaha yang dijalankan bukan merupakan bidang industri atau manufaktur;
7. Memiliki rekening tabungan dengan saldo rekening kurang dari Rp. 2.000.000 ( dua juta Rupiah ) pada saat Mengajukan;
Tidak pernah dipungut biaya dan atau diminta oleh siapapun untuk membayar sejumlah uang dan atau barang dan atau jasa
8.
apapun yang dikategorikan sebagai suap atau gratifikasi; dan
9. Bersedia melengkapi persyaratan sebagai berikut : fotocopy KTP, KK, dan Foto Produk.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan bantuan program bagi pelaku usaha mikro mengakibatkan kerugian megara, maka saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang -
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaaan sadar dan tanpa ada tekanan atau paksaan dari
pihak manapun.
Bandung, 18 Juni 2021
mengetahui, Calon Penerima Bantuan
Ketua RT 01
bermaterai

(Yani Rohayani)
(..........................................)

Ketua RW 03 Nomor Register : 164048/1570-BPUM/VI/2021

Tanggal Register :.................................
LURAH PASIRLUYU

(..........................................)

.................................