Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BR Format Permohonan SIKM

    Diunggah oleh

    maughfirah a
    7 tayangan1 halaman
    Sikm format

    Judul Asli

    br format Permohonan SIKM

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Sikm format

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    BR Format Permohonan SIKM

    Diunggah oleh

    maughfirah a
    Sikm format

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Form 1 : Permohonan.

    Sumenep, Tanggal

    Kepada Yth :
    Perihal : Permohonan C am a t . . . . . . . .
    SIKM. Di SUMENEP

    Dengan hormat,
    Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan data-data yang
    sebenarnya sebagai berikut :
    Nama Lengkap :
    ………………………………………. Alamat Sesuai KTP :
    ………………………………………. NIK :
    ………………………………………. Tempat/Tgl.lahir :
    ……………………………………….

    No.Telpon/HP : ………………………………………..
    Alamat Email : ……………………………………….
    Pekerjaan : ………………………………………..
    Tujuan : ……………………………………….
    Keperluan : ………………………………………

    Bagi yang akan masuk/keluar dari Wilayah Kab.Sumenep :


    Nama Penjamin : ………………………………………..
    NIK Penjamin : ………………………………………..
    Alamat : ………………………………………..

    Penjamin : 1. Hasil Test Rapid Antigen;


    2. *Surat Keterangan Instansi Tempat Bekerja Bagi Karyawan;
    Lampiran *Surat Keterangan Berjualan Bagi Pemohon Pedagang;
    *Surat Keterangan lainnya Yang Sesuai.

    : (*) Pilih salah satu yang sesuai dengan status pemohon.

    Sumenep, Tanggal………………………..

    Pemohon,

    (Nama Terang)

    Anda mungkin juga menyukai