Purpura Trombositopenik Idiopatika Pada Anak Patof
Purpura Trombositopenik Idiopatika Pada Anak Patof
P
urpura trombositopenik idiopatika ialah perbedaan insiden antara laki-laki dan perempuan.2
suatu penyakit perdarahan didapat Kelainan ini juga bisa terjadi pada bayi yang dilahirkan
(acquired) sebagai akibat dari penghancuran oleh ibu yang juga menderita ITP.4
trombosit yang berlebihan, ditandai dengan Penyebab ITP adalah kelainan autoimun sehingga
trombositopenia (trombosit <150.000/mm3), purpura, penghancuran trombosit dalam sistem retikulo-
gambaran darah tepi yang umumnya normal, dan tidak endotelial meningkat. Kelainan ini biasanya menyertai
ditemukan penyebab trombositopenia yang lainnya. infeksi virus atau imunisasi yang disebabkan oleh
Klasifikasi ITP adalah akut dan kronik disebut kronik respon sistem imun yang tidak tepat (inappropriate).
bila trombositopenia menetap lebih dari 6 bulan.1 Akhir-akhir ini ITP juga sering disebut sebagai immune
Diperkirakan ITP merupakan salah satu penyebab thrombocytopenic purpura (purpura trombositopeni
kelainan perdarahan didapat yang banyak ditemukan imun). Diagnosis ITP sebagian besar ditegakkan
oleh dokter anak, dengan insiden penyakit simtomatik berdasarkan gambaran klinis adanya gejala dan atau
berkisar 3 sampai 8 per 100.000 anak pertahun.2,3 Di tanda perdarahan, disertai penurunan jumlah
Bagian Anak RSUD Dr. Soetomo terdapat 22 kasus trombosit (trombositopenia). Pemeriksaan laboratorium
baru pada tahun 2000. Umumnya ditemukan pada lainnya dapat membantu menyingkirkan kemungkin-
anak berusia antara 2 sampai 10 tahun, tidak terdapat an penyebab trombositopenia yang lain. Meskipun ITP
pada anak umumnya bersifat akut, dan biasanya
membaik dengan sendirinya dalam beberapa minggu
Alamat Korespondensi: sampai beberapa bulan, namun sejak seperempat abad
IDG Ugrasena.,Dr,SpA(K).
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-TDC UNAIR RS Dr. Soetomo
yang lalu terdapat perbedaan pendapat di antara para
Surabaya. ahli tentang pemberian prednison secara rutin pada
Jl Prof. Dr. Moestopo 6-8. Surabaya, 60132. 40061/3916. penderita ITP. Dengan diperkenalkannya beberapa
16
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1, Juni 2004
pengobatan baru akhir-akhir ini, semakin meramaikan komponen yang terlibat dalam regulasinya masih
perbedaan pendapat tersebut. Permasalahan dalam tata belum diketahui.1 Hal tersebut di atas menjelaskan
laksana ITP adalah apakah seharusnya pada semua mengapa beberapa cara pengobatan terbaru yang
penderita ITP, terutama anak-anak perlu diberikan digunakan dalam penatalaksanaan ITP memiliki
pengobatan.5 Pada sebagian pasien, meskipun telah efektifitas terbatas, dikarenakan mereka gagal mencapai
mendapatkan pengobatan tetap tidak membaik sampai target spesifik jalur imunologis yang bertanggung
lebih dari 6 bulan dan mengalami perjalanan penyakit jawab pada perubahan produksi dan destruksi
menjadi ITP kronis. trombosit.1,10
Makalah ini membahas tentang ITP pada anak,
terutama mengenai patofisiologi, tata laksanaan dan
kontroversinya Diagnosis
17
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1, Juni 2004
misalnya pada
Obat-obat yang dapat menyebabkan trombositopeni,
• Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak
adalah obat yang dapat menurunkan produksi trombosit
umum, misalnya demam, penurunan berat badan, • Obat-obat kemoterapi
kelemahan, nyeri tulang, pembesaran hati dan atau • Thiazide
limpa. • Alkohol
• Kelainan eritrosit dan leukosit pada pemeriksaan • Estrogen
darah tepi • Kloramfenikol
• Kasus yang akan diobati dengan steroid, baik • Radiasi
sebagai pengobatan awal atau yang gagal diterapi Obat yang dapat meningkatkan destruksi trombosit
dengan imunoglobulin intravena. • Sulfonamid
• Quinidine
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada • Quinine
penderita ITP adalah mengukur antibodi yang • Carbamazepin
berhubungan dengan trombosit (platelet-associated • Asam valproat
antibody) dengan menggunakan direct assay. Namun • Heparin
• Digoksin
pemeriksaan ini juga belum dapat membedakan ITP
Obat yang berhubungan dengan perubahan fungsi
primer dengan sekunder, atau anak yang akan sembuh
trombosit
dengan sendirinya dengan yang akan mengalami • Aspirin
perjalanan menjadi kronis.17 Diagnosis ITP ditegakkan • Dipiridamol
dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab
trombositopenia yang lain.10 Bentuk sekunder kelainan
ini didapatkan bersamaan dengan systemic lupus
erythematosus (SLE), sindroma antifosfolipid, leukemia Kekambuhan secara mendadak biasanya jarang
atau limfoma, defisiensi IgA, hipogamaglobulinemia, didapatkan.5 Pada penderita yang jumlah trombositnya
infeksi HIV atau hepatitis C, dan pengobatan dengan tidak mencapai nilai normal dalam 6 bulan, maka
heparin atau quinidine.1,10,11 diagnosis berubah menjadi ITP kronik. 1,5,10,11
Perdarahan yang serius jarang didapatkan pada ITP,
insiden perdarahan otak pada ITP dalam minggu
Tata laksana pertama hanya berkisar 0,1-0,2%, namun meningkat
menjadi 1% pada mereka dengan jumlah trombosit
Tata laksana ITP pada anak meliputi tindakan suportif kurang dari 20.000/mm 3 setelah 6-12 bulan. 3
dan terapi farmakologis. Tindakan suportif merupakan Perdarahan otak pada ITP tidak selalu berakibat fatal,20
hal yang penting dalam penatalaksanaan ITP pada dan pengobatan tidak mengurangi risiko terjadinya
anak, di antaranya membatasi aktifitas fisik, mencegah perdarahan otak pada ITP.21
perdarahan akibat trauma, menghindari obat yang Pengobatan yang biasa diberikan pada anak dengan
dapat menekan produksi trombosit atau merubah ITP meliputi kortikosteroid peroral, imunoglobulin
fungsinya, dan yang tidak kalah pentingnya adalah intravena (IVIG), dan yang terakhir, anti-D untuk
memberi pengertian pada pasien dan atau orang tua kasus dengan rhesus D positif. 1,5,11,14 Pengobatan
tentang penyakitnya.18,19 tersebut potensial memberikan efek samping yang
Sebagian besar kasus ITP pada anak tidak perlu serius, sehingga penting bagi kita untuk mem-
dirawat di rumah sakit, oleh karena dapat sembuh pertimbangkan risiko-risiko tersebut agar tidak
sempurna secara spontan dalam waktu kurang dari 6 merugikan pasien (primum non nocere).22
bulan. 1,5,11 Pada beberapa kasus ITP pada anak Sebelum era IVIG, kortikosteroid per oral
didapatkan perdarahan kulit yang menetap, perdarahan merupakan pengobatan utama pada ITP karena
mukosa, atau perdarahan internal yang mengancam dipercaya dapat menghambat penghancuran trombosit
jiwa yang memerlukan tindakan atau pengobatan dalam sistem retikuloendotelial dan mengurangi
segera.5,10 Transfusi trombosit jarang dilakukan dan pembentukan antibodi terhadap trombosit, serta
biasanya tidak efektif, karena trombosit yang mempunyai efek stabilisasi kapiler yang dapat
ditransfusikan langsung dirusak.5 mengurangi perdarahan. Buchanan dan Holtkamp
18
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1, Juni 2004
(1984) melakukan penelitian tentang efektifitas Proses kesembuhan akan terjadi secara spontan
kortikosteroid peroral pada dosis standar (2 mg/kgbb/ pada anak dengan ITP, namun mungkin dipercepat
hari) sebagai pengobatan ITP akut. Berdasarkan dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi atau
jumlah trombosit, waktu perdarahan, dan gejala klinis, IVIG, respon tersebut sering hanya bersifat sementara
tidak didapatkan perbedaaan yang bermakna antara dan tidak memberi perlindungan terhadap komplikasi
kelompok prednison dan plasebo kecuali pada perdarahan hebat yang dapat mengancam jiwa. Juga
pengobatan hari ke-7.23 Penelitian terbaru menunjuk- tidak didapatkan data yang menunjukkan bahwa
kan respon yang lebih cepat (secepat IVIG) dalam pengobatan tersebut menurunkan kemungkinan
menaikkan jumlah trombosit pada dosis prednison menjadi ITP kronis.5 Pemberian steroid jangka panjang
yang lebih tinggi (4 mg/kgbb/hr) jangka pendek.24 sebaiknya dihindari karena risiko efek samping yang
Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan mungkin lebih membahayakan dari penyakitnya
yang cepat jumlah trombosit dengan efek samping yang sendiri.13 Splenektomi jarang dilakukan pada anak
minimal pada pengobatan IVIG.25 Seperti kortiko- dengan ITP dan hanya dianjurkan pada perdarahan
steroid, IVIG juga menyebabkan blokade pada sistem hebat yang tidak memberikan respon terhadap
retikuloendotelial yang dapat meningkatkan jumlah pengobatan, dan dilakukan setelah menjadi ITP kronis
trombosit dalam waktu cepat (umumnya dalam 48 (>6 bulan).29 Angka kegagalan splenektomi berkisar
jam), sehingga merupakan pengobatan pilihan untuk 25-30% dan mungkin lebih besar (>60%) dengan
ITP dengan perdarahan yang serius (berat secara pengamatan jangka panjang. Splenektomi, meskipun
klinis).13 Meskipun IVIG telah populer digunakan jarang berhubungan dengan peningkatan risiko
dalam terapi ITP pada anak, data terbaru menunjuk- terjadinya sepsis walaupun telah diberikan vaksinasi
kan lebih dari 75% anak mengalami efek samping nyeri pnemokokus dan profilaksis penisilin.30
kepala dan panas. Beberapa mengalami efek samping Beberapa pengobatan lain yang pernah dilaporkan
yang lebih serius, yaitu iritasi meningeal dan bisa diberikan pada anak dengan ITP adalah; γ
hemiplegia sementara. Oleh karena itu, sebaiknya interferon, transfusi tukar plasma dan protein A-
IVIG tidak diberikan tanpa indikasi yang jelas, apalagi immunoadsorption, alkaloid Vinca (vinkristin dan
kalau hanya untuk menaikkan jumlah trombosit saja.13 vinblastin), danazol, vitamin C, dan siklofosfamid.11,20
Pengobatan dengan imunoglobulin anti-D efektif
pada anak dengan rhesus positif dan memiliki
keuntungan berupa suntikan tunggal dalam waktu Kontroversi dalam Tata laksana
singkat.26 Namun selain mahal, dilaporkan adanya
hemolisis dan anemia yang memerlukan transfusi darah Tata laksana ITP akut pada anak masih menjadi topik
setelah pengobatan.27 Terdapat beberapa penelitian kontroversi. Sebagian dokter meyakini perjalanan
yang membandingkan kombinasi dari beberapa pilihan alami yang ringan penyakit tersebut dan menganjurkan
pengobatan meliputi tanpa terapi, prednison peroral, pengobatan hanya untuk mereka yang mengalami
metilprednisolon dosis tinggi, IVIG, dan imuno- perdarahan secara klinis berupa petekie dan atau
globulin anti-D intravena. purpura yang banyak sampai perdarahan hebat yang
Imbach, dkk (1985) 24 melakukan penelitian mengancam jiwa. Sedangkan sebagian yang lain
pertama yang membandingkan IVIG dan steroid. menganjurkan tindakan dan pengobatan dini pada
Tidak didapatkan perbedaan respon yang bermakna semua anak dengan trombosit kurang dari 20.000-
antara keduanya pada anak yang jumlah trombosit 30.000/mm3 tanpa menghiraukan tingkat perdarahan.5
meningkat >30.000/µl dalam waktu 10 hari, namun Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr.
IVIG lebih baik pada mereka yang trombositnya Soetomo Surabaya, kasus ITP akut dengan perdarahan
meningkat > 30.000//µl dalam waktu > 10 hari. ringan berupa petekie atau purpura dirawat, tidak
Albayrak, dkk (1994)28 membandingkan metil- diberikan pengobatan hanya dilakukan observasi dan
prednisolon dosis tinggi (30 mg/kgbb/hr dan 50 mg/ pemberian roboransia. Jika terjadi perdarahan yang
kgbb/hr selama 7 hari) dengan IVIG (0,5g/kgbb/hr lebih berat berat (epistaksis, perdarahan kulit yang
selama 5 dosis) untuk pengobatan ITP akut. Tidak luas,perdarahan gusi serta melena), diberi prednison
didapatkan perbedaan yang bermakna dalam mening- 60 mg/m2/hr selama 4 minggu dan suspensi trombosit
katkan jumlah trombosit di antara ketiganya. jika dicurigai ada perdarahan intra kranial. Bila tidak
19
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1, Juni 2004
terjadi kesembuhan dalam waktu 12-24 minggu maka dari 6 bulan.36,33 Insden kelainan ini berkisar 1 dalam
pengobatan prednison diberikan bersama-sama 250.000 anak tiap tahun,34 termasuk 10%-20% dari
azathiophrine 1-2 mg/kg bb, Pada ITP kronis diberi anak dengan ITP. Masih belum jelas apakah ITP akut
IVIG 400-600 mg/kgbb/hr selama 3-5 hari. Apabila dan kronis merupakan kelainan yang berbeda.
belum sembuh juga maka dipertimbangkan untuk Kelainan ini lebih banyak ditemukan pada anak yang
dilakukan splenektomi. Apabila penghancuran lebih tua, terutama wanita muda. Biasanya disertai
trombosit juga terjadi pada hati, maka umumnya suatu penyakit yang mendasari atau didapatkan bukti
splenektomi tidak akan memberikan hasil yang adanya suatu perubahan imunitas.5
memuaskan. Sedangkan di Divisi Hematologi IKA Pemahaman yang tepat tentang perjalanan alamiah
FKUI/RSCM semua pasien ITP dirawat karena ITP kronis pada anak sangat bermanfaat bagi suatu
dikuatirkan timbulnya perdarahan intrakranial. Jika pengobatan yang rasional untuk kelainan tersebut yang
saat masuk disertai perdarahan (epistaksis, perdarahan masih kontroversial. Ada yang berpendapat bahwa
gusi, melena, perdarahan kulit yang luas), maka pasien ITP kronis akan mengalami perdarahan berulang
pengobatan diberikan seperti pasien ITP kronis yaitu yang memerlukan splenektomi, infus IVIG yang teratur,
prednison 2 mg/kgbb selama 3-6 bulan dan suspensi atau obat-obat imunosupresan. Namun pandangan
trombosit bila diperlukan. Bila belum sembuh selama tersebut ditentang oleh beberapa kelompok peneliti 34,35
3-6 bulan, maka pengobatan prednison diberikan yang berdasarkan suatu studi kasus yang besar
bersama azathiophrine (imuran) 1-2 mg/kgbb. Bila mendapatkan bahwa sebenarnya ITP kronis merupakan
belum sembuh juga , maka dipertimbangkan tindakan suatu kondisi yang ringan, hanya sedikit di antara
splenektomi.31 Sebagian besar ahli hematologi anak di mereka yang mengalami perdarahan yang berat.
Inggris berpendapat bahwa sebagian besar anak dengan Banyak di antara anak dengan ITP kronis dapat
ITP akut tidak memerlukan pengobatan aktif. Hal mempertahankan jumlah trombosit mereka >30.000/
tersebut bertolak belakang dengan petunjuk praktis /µl tanpa pengobatan.5 Pada suatu pengamatan jangka
yang ada di Amerika Serikat, 16 yang memberi panjang anak dengan ITP kronis memperlihatkan
pengobatan bila didapatkan jumlah trombosit yang bahwa kesembuhan dalam jangka waktu yang lama
rendah (< 20.000-30.000/mm 3 ). Hal tersebut masih bisa terjadi bahkan sampai >10 tahun.
dilakukan untuk menjaga kemungkinan terjadinya Diperkirakan angka kesembuhan spontan setelah 15
perdarahan intrakranial.10 tahun berkisar 61%,34 hampir sama dengan 63% pada
Permasalahan yang terjadi adalah kenyataan bahwa penelitian yang lain.36
belum cukup penelitian yang baik yang bisa dijadikan Pada ITP kronis umumnya ringan dan kesembuh-
dasar penentuan keputusan. Penelitian-penelitian yang an spontan kadang-kadang masih bisa terjadi, maka
ada lebih banyak menggunakan jumlah trombosit pengobatan sifatnya individual. Kecuali splenektomi,
sebagai hasil akhir dibanding parameter klinis.13 Satu tidak ditemukan data yang memperlihatkan manfaat
pengamatan terbaru dari beberapa kasus dengan dari berbagai macam terapi ITP kronis yang ada.5
perdarahan yang lebih serius pada ITP, didapatkan Banyak di antara penderita ITP kronis yang tidak
bahwa pengobatan meningkatkan jumlah trombosit sembuh, meskipun dengan trombositopeni yang
sehari setelahnya hanya dalam jumlah kecil kasus.32 sedang tidak disertai gejala klinis yang berarti. Sebagian
Hingga saat ini belum ada penelitian yang meng- besar dapat hidup dengan perdarahan ringan pada kulit
evaluasi respon klinis secara menyeluruh terhadap dan sedikit keterbatasan, pengobatan sebaiknya
pengobatan (atau tanpa pengobatan) pada anak dengan diberikan jika dilakukan tindakan pembedahan dan
ITP. Selain itu, pembahasan tentang kualitas hidup kecelakaan.13
dan biaya berbagai macam pengobatan perlu dijadikan
pusat perhatian.
Daftar Pustaka
20
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1, Juni 2004
21
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1, Juni 2004
22