Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/suspek/Probable) Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan :

Alamat :

Nama Kasus Konfirmasi ;

Nama ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Tgl Ket (diisi
Jenis Penunjang (jika
kontak Tanggal dan hasil pemantauan *) upaya yang
spesimen berubah status)
terakhir dilakuka
& tgl
(diisi n, tempat
Pengambil
No. untuk rujukan
Nama JK Umur an (jika Lab
Telfon kontak kasus,
13 berubah (darah,
erat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14
Ro’ dll)
status) sputum)
 *) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan
X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

Laporan Notifikasi Penemuan Kasus COVID-19 Di Fasyankes

Tanggal :
Puskesmas :
Kota :
Nama Petugas (HP) :

Riwayat Status
Gejala Epidemiologi
Alamat (perjalanan / Tindakan
Umur (terkait (suspek/
Alamat sesuai Tgl. (rujuk/rawat/is
No Nama NIK JK No. HP COVID- kontak / tidak probable/ Ket
(domisili) Identitas Onset olasi mandiri)
19) ada konfirmasi)
 Cara Melakukan Identifikasi Kontak Erat

Hari 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Tanggal

Tempat
yang
dikunjungi

Orang/
kontak

Jadwal Pengambilan Swab Untuk Pemeriksaan RT-PCR

Hari 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Tanggal

Keterangan :
 Pengambilan swab di hari ke-1 dan 2 untuk penegakandiagnosis
 Bila terjadi perbaikan klinis, maka untuk follow-up pasien dengan gejala berat/kritis, dilakukan pengambilan swab 1 kali yaitu pada hari ke-7 untuk menilai kesembuhan