Tanggal Kunjungan No RM :
Tanggal lahir :
Alamat
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda vital Nutrisi Fungsional Tanda Tangan Perawat Megetahui
Pelaksana Kepala UPTD Puskesmas
1. TD : …… mmHg 1. BB : ……….kg 1. Alat bantu YA / TDK Bulukerto
2. Nadi : ..……x/mnt 2. TB : ………Cm 2. Prothesa YA / TDK
3. Suhu : ……..°C 3. IMT : …….kg/m2 3. Cacat tubuh YA / TDK
4. RR : ……x/ mnt Sri Wahyuni S a r n o, S.Kep.Ns.
NIP. 19761212 200604 2 032 NIP. 19630318 198511 1 001
Keluhan
1. PUSING 4. PEGAL LINU 7. PANAS 10. MATA MERAH .......................
2. BATUK 5. DIARE 8. MUNTAH 11. MALAISE ........................
3. MUAL 6. PILEK 9. GATAL 12. SESEG .......................
Diagnosa Medis Terapi Medis
Evaluasi
S : Pasien dan keluarga paham penjelasan petugas
O: Pasien dan keluarga kooperatif
A: Masalah teratasi / masalah teratasi sebagian/ masalah belum teratasi
P: Minum obat teratur/ kontrol ulang/ rujuk lanjut/ periksa laborat pada kunjungan berikutnya
Dirujuk/ Konsul ke