Doridungga, 19 Juni 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bupati Sumba Timur
Perihal : Lamaran Untuk Mengikuti Seleksi ASN di-
Kabupaten Sumba Timur TA. 2021 Waingapu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anas Setiawan, S. Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Doridungga, 19 September 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Strata Satu (S1)
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Pamong Belajar
Unit Penempatan : Dinas Pendidikan Kabupaten Sumba Timur / SKB Anda Li
Pinggu
Formasi : CPNS
Alamat (Domisili) : Desa Doridungga Kecamatan Donggo Kabupaten Bima NTB
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Aparatur Sipil Negara Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumba Timur Tahun
Anggaran 2021
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 10000;
2. Hasil cetak Kartu Pendaftaran SSCASN;
3. Hasil Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Hasil Scan Asli Transkrip Nilai;
5. Hasil Scan Asli Ijazah;
6. Fotokopi/hasil cetak penetapan akreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi;
7. Dokumen persyaratan lainnya berdasarkam jenis formasi yang dilamar;
Demikian surat lamaran yang dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusa saya pada seleksi pegawai
aparatur sipil negara di lingkungan pemerintah Sumba Timur Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya

(Anas Setiawan, S. Pd)

 SURAT PERYATAAN BERSEDIA MENGABDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anas Setiawan, S. Pd
Tempat / tanggal lahir : Doridungga, 19 September 1991
Pendidikan : Strata Satu (S1)
Alamat : Desa Doridungga Kecamatan Donggo Kabupaten Bima NTB.

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Pegawai
Aparatur Sipil Negara, maka saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas di instansi
Pemeritah Kabupaten Sumba Timur sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun.
Apabila melanggar peryataan ini, saya bersedia bertanggu jawab di muka hukum serta
siap menerima konsekuensi permohonan mutasi saya tidak akan proses lebih lanjut.
Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sesungguhnya secara sadar dan tanpa
paksaan untuk digunakan sebagaimana semestinya.
Doridungga,19 Juni 2021
Yang membuat peryataan,

(Anas Setiawan, S. Pd)

 SURAT KETERANGAN
Nomor : /Pon-pes/MIS-Al-Ikhlas/VI/2021

Nama : Lukman, S. PdI

Nip :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Kepala MIS Al-Ikhlas Doridungga
Unit Organisasi : Madrasah Ibtidaiyah Swasta (MIS) Al-Ikhlas Doridungga
Menerangkan bahwa :
Nama : Anas Setiawan, S. Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Doridungga, 19 September 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : Strata Satu (S1)
Pekerjaan/tugas : Tenaga Administrasi
Unit Kerja : Madrasah Ibtidaiyah Swasta (MIS) Al-Ikhlas Doridungga
Alamat Domisili : Desa Doridungga Kecamatan Donggo Kabupaten Bima NTB.

dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa tenaga yang berkerja di istansi tersebut
diatas adalah benar-benar berkerja secara terus menerus di Madrasah Ibtidaiyah Swasta (MIS)
Al-Ikhlas Doridungga dari tahun 2015 dengan nomor surat keputusan : /Pon-pes/MIS-Al-
Ikhlas/I/2015 tanggal 12 Januari 2015 s/d tahun 2016.

Surat keterangan dibuat sebagai salah satu peryaratan untuk mengikuti seleksi Pegawai Negeri
Sipil (PNS) di Lingkungan Daerah Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2021.

Apabila keterangan ini tidak benar, kami bersedia bertanggung jawab di muka hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat peryataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Doridungga, 19 Juni 2021

Yang Membuat Peryataan

Kepala MIS Al-Ikhlas Doridungga

( Lukman, S. PdI )