PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

PEMERINTAH DESA ............

KECAMATAN MERAKURAK
Alamat : Jalan Raya ............ Kode Pos ............

(Nama Desa), ......................... 2021

Nomor : 900/ …....../414.413. /2021 Kepada :
Sifat : penting Yth. BUPATI TUBAN
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Camat Merakurak
Perihal : Pengajuan Permohonan c.q. Kepala Badan Pendapatan
Pencairan Bantuan Keuangan Pengelolaan Keuangan dan
Khusus Jambanisasi 2021. Aset Daerah Kab. Tuban;
di -
TUBAN
Menindaklanjuti petunjuk teknis Bupati Tuban Nomor
140/3200/414.106/2021 tanggal 8 Juni 2021 tentang pengelolaan
program bantuan keuangan khusus jambanisasi kepada pemerintah
desa tahun anggaran 2021, bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan Bantuan Keuangan Khusus Jambanisasi (BKK Jambanisasi)
Tahun 2021 untuk Desa ............ Kecamatan Merakurak dengan rincian
sebagai berikut :

Total BKK JAMBANISASI 2021 : Rp. 6.000.000,00

Permohonan : Rp. 6.000.000,00
Dengan rekening Kas Desa di Bank Jatim Cabang Tuban,
Atas Nama : Kas Desa ...............
Nomor Rekening : ...............................

Sebagai bahan pertimbangan berikut dilampirkan:

1. surat pernyataan kesanggupan melaksanakan kegiatan;
2. fotocopy rekening kas desa;
3. fotocopy KTP kepala desa dan bendahara desa;
4. kuitansi penerimaan dana;
5. surat keputusan kepala desa tentang penetapan hasil verifikasi dan
klarifikasi sasaran penerima manfaat bantuan keuangan khusus
jambanisasi;
6. fotocopy KTP dan KK penerima manfaat BKK Jambanisasi;
7. foto kondisi awal;
8. fotocopy berita acara rembug warga dan daftar hadir.
 2

Demikian permohonan kami, atas perkenaannya disampaikan

terima kasih.

Kepala Desa ............

...........................

Tembusan :
Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa, dan Keluarga Berencana
Kabupaten Tuban.