SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS JAMBANISASI TA. 2021

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pelaksana Kegiatan

Anggaran (PKA) kegiatan Bantuan Keuangan Khusus Jambanisasi Tahun
Anggaran 2021 Desa ………….………. Kecamatan Merakurak dengan ini
menyatakan bahwa :

Sanggup melaksanakan dan mengelola dana kegiatan sebesar

Rp. 6.000.000,00 (Enam Juta rupiah) untuk pekerjaan Jambanisasi di Desa
………….…………… Kecamatan Merakurak Kabupaten Tuban sebagaimana
Rencana Anggaran Biaya (RAB) swakelola yang telah dibuat.

Apabila kami melanggar pernyataan tersebut di atas dan dikemudian

hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana tersebut
sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia
bertanggungjawab sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung
jawab, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………, ………………..20..
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kepala Desa ………………. Desa………..
Kecamatan Merakurak

……………………..…… …………………………….