Anda di halaman 1dari 8

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FK UNUD/RSUD KLUNGKUNG

Nama DM : Ni Putu Ayu Astri Prana Iswara (1202006149)


Nama Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IGS
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Suku : Bali
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Br. Lebah, Kelod Kangin
Tanggal MRS : 27 Mei 2016
Tanggal Pemeriksaan : 2 Juni 2016

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Panas badan

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RSUD Klungkung pada tanggal 27 Mei 2016 dengan
keluhan panas badan disertai dengan pusing dan pandangan kabur. Panas badan
hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Panas
badan sering tinggi pada sore hari dan makin memberat sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga mengeluh batuk lama sejak ± 5 bulan yang lalu dan dirasakan
semakin bertambah sering sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, dan
memberat 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk juga disertai dengan
dahak, warna kuning dan kental, dengan volume sekitar satu sendok teh. Batuk
dirasakan memberat terutama pada malam hari sampai penderita tidak bisa
tidur dan aktivitas sehari-harinya terganggu. Batuk tidak berdarah. Selain itu,
pasien juga mengeluh sesak nafas sejak ± 3 bulan yang lalu dan memberat
sejak 1 minggu yang lalu. Sesak dirasakan terutama saat malam hari dan tidak
membaik dengan perubahan posisi tidur atau istirahat.
Pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan dirasakan semakin
memberat sekitar 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nafsu makan
penderita mengalami penurunan sampai penderita tidak dapat makan seperti
biasanya. Pasien mengalami penurunan berat badan sejak ± 5 bulan dari 58 kg
menjadi 51 kg. Pada waktu pemeriksaan, pasien sudah bisa makan, makanan
yang diberikan adalah diet lunak seperti bubur dan dapat menghabiskan dalam
porsi yang kecil dan sering
BAB dikatakan encer sejak tadi pagi (27/05/2016), frekuensi  3 kali
sehari. BAK normal, warna kuning, frekuensi  3 – 4 kali sehari, tiap kali BAK
volume  200 cc.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit hipertensi, DM, jantung, asma disangkal oleh
penderita. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga


Di keluarga pasien tidak ada yang mengeluh sesak dan batuk seperti
pasien. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes, stroke, dan penyakit
ginjal pada keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial


Pasien mengaku memiliki kebiasan merokok sejak tahun 2000,
merokok kurang lebih 1 bungkus dalam sehari. Pasien berhenti merokok sejak
muncul batuk dan sesak sekitar 5 bulan yang lalu. Pasien juga rutin
mengonsumi kopi dua kali sehari, pada pagi dan sore hari. Namun sekarang
pasien sudah jarang meminum kopi. Pasien juga memiliki riwayat
mengonsumsi alkohol sejak tahun 2003 dan telah berhenti sejak 5 bulan yang
lalu.
III. PEMERIKSAAN FISIK

2
Status Present
Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 /Compos mentis
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 51 kg
BMI : 18,75 kg/m2
Gizi : Cukup
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu aksila : 39,6ºC

Status general :
Mata : Conjungtiva anemis -/- , sklera ikterus -/- , refleks
pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-
THT :
Telinga : Bentuk dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda
radang, ataupun bekas luka, sekret (-)
Hidung : Bentuk dalam batas normal
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemi (-), faring hiperemi (-),
lidah plak putih (+)
Bibir : Sianosis (-), kering (-), ulkus (-)
Mulut : Hipertrofi gusi (-), perdarahan gusi (-),
Lidah: Atrofi papil lidah (-), glossitis (-), lidah
tifoid (-), plak putih (+)
Leher : pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O
Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Cor
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat
angkat (-)
Perkusi : Batas atas : ICS II

3
Batas bawah : ICS V
Batas kanan : PSL dekstra ICS IV
Batas kiri : MCL sinistra ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus N N
N N
N N
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi : Vesikuler + +, Rhonchi- +, Wheezing - -


+ + - + - -
+ + - - - -
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA
(-/-)
Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (-), balottement test (-/-),
undulating wave (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba.
Ekstremitas:
Akral Hangat + + Edema - -
+ + - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap
Pada tanggal 27 Mei 2016

Parameter Hasil Interpretasi Unit Nilai Rujukan


WBC 10,56 Tinggi x103/µL 4,60 – 10,20
#NEU 8,22 Tinggi x103/µL 2,00 – 6,00
#LYM 1,33 x103/µL 0,60 – 5,20
#MONO 1,00 Tinggi x103/µL 0,10 – 0,60
#EOS 0,00 x103/µL 0,00 – 0,40
#BASO 0,01 x103/µL 0,00 – 0,10
NEU% 77,8 Tinggi % 40,00 – 70,00
LYM% 12,6 Rendah % 20,00 – 40,00
MONO% 9,5 Tinggi % 1,70 – 9,30
EOS% 0,0 % 0,00 – 6,00
BASO% 0,1 % 0,00 – 1,00
RBC 3,92 x106/µL 3,80 – 6,50
HGB 10,1 Rendah g/dL 11,50– 18,00
HCT 31,1 % 37,00 – 54,00
MCV 79,3 Rendah fL 80,00 – 100,00
MCH 25,8 Rendah Pg 27,00 – 32,00
MCHC 32,5 g/dL 31,00 – 36,00
RDW 13,2 % 11,50 – 14,50
PLT 306 x103/µL 150,0 – 400,0
MPV 8,9 fL 7,80 – 11,00

Hasil Laboratorium Kimia Klinik


Pada tanggal 01 Juni 2016

Parameter Hasil Interpretasi Unit Nilai Rujukan


SGOT 45 Tinggi U/L 8 – 20
SGPT 117 Tinggi U/L 13 – 40
Ureum 16 mg/dL 10 – 50
Creatinin 0,8 mg/dL 0,3 – 0,7

Hasil Pemeriksaan Imunologi


Pada tanggal 01 Juni 2016

5
Parameter Hasil Nilai Rujukan Keterangan

HBsAg Negatif Negatif

Anti HCV Negatif Negatif

Hasil Pemeriksaan Sputum


Pada tanggal 29 Mei 2016

Tanggal Spesimen Dahak Hasil Gradasi Positif


Pemeriksaan

29/05/2016 A (Sewaktu) Positif 5 BTA

29/05/2016 B (Pagi) Positif ++

29/05/2016 C (Sewaktu) Positif ++

Pemeriksaan Rotngen Thorax

6
Pada tanggal 28 Mei 2016

Foto Thorax AP :

- Cor : normal, CTR 40%


- Pulmo : tampak infiltrate di
parahiller kiri
- Sinus costophrenicus : kanan
kiri tampak tajam
- Diafragma : kanan kiri tampak
normal
- Soft tissue dan skeletal yang
tervisualisasi tak tampak fraktur

Kesan : Keradangan pada paru


kiri

V. DIAGNOSIS KERJA
-Observasi febris +dyspneu ec suspect pneumonia dd tuberkulosis paru

VI. TERAPI
- Rawat inap
- O2 4 L/menit
- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
- Cefotaxime 3 x 1 gr IV
- Ambroxol syr 3 x CI
- Paracetamol 3 x 500 mg

VII. PLANNING DIAGNOSIS


-Sputum gram/kultur/sensitive test
-Kultur darah/gram/sensitive test

VIII. MONITORING
- Vital sign

7
- Keluhan
- Cairan masuk, cairan keluar

IX. KIE
- Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien, mulai dari faktor resiko,
perkiraan perjalanan penyakit, pencegahan serta pengobatan yang
diberikan
- Pasien disarankan untuk menggunakan masker dan bila batuk agar tidak
sembarangan