KRI SAINS MEDICAL CENTER

JL. Apus Utara No .1, Gadungsari,Tirtoyudo Kab. Malang

Telp. 0341-8592063 / 0821 4170 5166 Fax. 0341-8592063 ASESMEN KEPERAWATAN MEDIS GAWAT DARURAT
Email : smckri22@gmail.com

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis* : Tanggal : ………………………………………Jam:……………..WIB
Nama Pasien* : …………………………………………… L/P Jenis Pelayanan :  Bedah  Non Bedah  Kebidanan  Anak
Tanggal Lahir : ………….….Umur: ………Thn/Bln/Hr Cara Masuk :  Sendiri  Rujukan …………………………………..
Alamat : ………………………………………………….
*) ditempel stiker jika ada
Jenis Kegawatan :  P1  P2  P3  P4

ANAMNESIS
Informasi di dapat dari  Pasien  Pengantar, Nama :…………………………… Hubungan dengan pasien :………………..
Keluhan Utama :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit dahulu :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alergi :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Status psikologi, sosial, Konsep diri :……………………………………. Kegiatan ibadah :…………………………………….
Spiritual, ekonomi Tinggal bersama :……………………………………. Pekerjaan :…………………………………….
Status Kehamilan Tidak Hamil Hamil, Gravida :………… Para :….... Abortus :………HPHT
Tanda Vital Tensi:……….…/…..……mmHg Suhu :…………………oC Nadi :…….x/min  Reguler  Ireguler
Resp :…………………….x/min SPO2:………………….% GDS :.…..Mg /dl
BB :…………………….kg TB :……………….cm
PENGKAJIAN NYERI
Nilai Nyeri / Pain Score Frekuensi Nyeri :  Jarang  Hilang Timbul  Terus Menerus
Wong-Baker FACES Pain / Numeric Rating Scale Lama Nyeri :……………………………………………………………………………
Menjalar :  Tidak  Ya,ke …………………………………….
Kualitas Nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas / terbakar
Faktor faktor pemicu/yang memperberat : …………………………………………..
Faktor faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :………………………….
Lokasi Nyeri :……………………………………………………………………………
Skala Nyeri :……………………………………………………………………………

Pengkajian Resiko Jatuh

Score :……………………………………….  Rendah  Sedang  Tinggi
Gelang identitas pasien dipasang oleh :………………………………………………………..
Warna gelang  Biru Muda  Merah Muda  Kuning  Ungu  Merah

MASALAH KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Bersih jalan nafas tidak efektif  Lakukan prosedur head tilt chintlit/jaw trust manuver  ……………………………………………………………
 Pasang orofaringeal tube/nasofaringeal tube  ……………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………
 Pola Nafas tidak efektif  Pertahankan jalan nafas yang paten  ……………………………………………………………
 Berikan Oksigen (Nasal/Masker/NRM/Head box)……….l/mnt  ……………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………
 Penurunan Curah Jantung  Ukur TD,nadi,RR,akral dan warna kulit  ……………………………………………………………
 Rekam EKG  ……………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………
 Perfusi jaringan Cerebal tidak efektif  Monitor tingkat kesadaran (GCS)  ……………………………………………………………
 Monitor output/input Cairan  ……………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………
 Nyeri Akut  Kaji Nyeri  ……………………………………………………………
 Ajarkan teknik relaksasi/ distraksi.  ……………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………
 Hipertermi  Berikan kompres  ……………………………………………………………
 Kolaborasi berikan obat antipiretik  ……………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………
 Devisit volume Cairan  Berikan rehidrasi Cairan  ……………………………………………………………
 Monitor tanda vital  ……………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………
 Lain – lain  ……………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………

KONTROL CAIRAN
Tanggal Pukul Jenis cairan Cairan ke ∑ tetesan Tanggal Pukul Jenis cairan Cairan ke ∑ tetesan
 PEMBERIAN OBAT
No. Nama obat Tanggal: No Nama obat Tanggal:
Dosis Jam pemberian Dosis Jam pemberian
Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam

LEMBAR OBSERVASI
Tanggal Pukul Tensi Nadi RR Suhu SPO2 GCS GDS Ket

EVALUASI

S:

O:

A:

P:

TINDAK LANJUT
Tindakan Lanjut Rawat Jalan Rawat Inap : R. Inap :……………… Intermediet/Stroke Perinatologi
Kamar Operasi Kamar Bersalin Hemodyalisa Upi :…………………..
Dirujuk ke Rumah Sakit :………………………… Atas dasar Indikasi medis Permintaan sendiri/family
Tempat penuh Produksi urine ……………………………..Balance Cairan
Dipulangkan, Pukul :………………………… Meninggal, Tanggal :……………………………… Jam …….. : ……..WIB
Membaik Sembuh Atas permintaan Sendiri :……………………
Transportasi pulang Kendaraan Pribadi Ambulance Kendaraan Lainya ………………….
Jenazah
Pendidikan kesehatan Makan/minum obat teratur :……………………………………………………………………………………………………………………
Pasien pulang Jaga kebersihan luka :……………………………………………………………………………………………………………………
Lain – lain :……………………………………………………………………………………………………………………
Diserahkan waktu pulang Hasil Labortorium Rontgen/USG/CTSCAN/MRI /…………………………… Surat Kontrol
Surat Keterangan Sakit Surat Kematian …………………………………..

Perawat IGD

(…………………………………………….)
Tanda tangan & nama terang