KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

NOMOR : 01/RSBN/SK/IX/2019

TENTANG
KEBIJAKAN UMUM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS. BHAKTI NUGRAHA

DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

Menmbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bhakti Nugraha
maka diperlukan pendekatan komprehensif dari peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta perencanaan, perancangan, monitor, analisa dan perbaikan proses klinik
serta menajemen dan sifat kepemimpinan yang jelas.
b. Bahwa agar pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselmatan pasien di Rumah
Sakit Bhakti Nugraha dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Bahkti Nugraha mengenai pelaksanaan Program Mutu dan Keselamatan
Pasien sebagai landasan bagi penyelanggaraan pelayanan yang megutamakan mutu
dan keselamatan pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Bhakti Nugraha.

Mengingat :

1. Undang-Undang RI nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Pasal 43 ;

Rumah Sakit wajib menerapkan Standar Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Pasal 40 ;
Rumah Sakit wajib dilakukan Akreditasi secara berkala minimal 3 tahun
sekali.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 147/Menkes/Per/2010 tentang Perizinan
rumah sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah
Sakit.

1
 6. Keputusan Direktur Utama RS Bhakti Nugraha Nomor : tentang Revisi
Terhadap Keputusan Direktur Utama RS. Bhakti Nugraha Nomor : tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan RS Bhakti Nugraha.
7. Keputusan Direktur Utama RS Bhakti Nugraha Nomor : tentang perubahan
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi Komite Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit Bhakti Nugraha.
8. Keputusan Direktur Utama RS Bhakti Nugraha Nomor tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Bhakti Nugraha.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Satu : Keputusan Direktur RS Bhakti Nugraha tentang Kbijakan Peningkatan Mutu dan
Keselmatan Rumah Sakit, meliputi :
a. Kepemimpinan dan Perencanaan.
b. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen .
c. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data.
d. Validasi dan analisis dari Indikator Panilaian.
e. Menajemen Resiko.
f. Mencapai dan Mempertahakan Peningkatan.
Dua : Adapun Kebijakan khusus mengenai setiap kebijakan umum tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien tertera pada lampiran berikutnya.
Tiga : Kebijakan ini merupakan acuan seluruh staf dan keryawan dalam melaksanakan
tugas di lingkungan Rumah Sakit Bhakti Nugraha. Semua unit pelayanan di lingkungan
RS Bhakti Nugraha menjalani program Peningkatan Mutu dan Keselmatan Pasien.
Keempat : RS Bhakti Nugraha membentuk Komite Mutu dan Keselmatan Pasien dengan
Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan akan dikelurkan pedoman dan
Standar Prosedur Operasional pelaksanaannya.
Kelima : RS Bhakti Nugraha menerapkan standar Peningkatan Mutu dan Keselmatan Pasien
dengan berpedoman pada Standar Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012.

Ditetapkan di Samarinda
Pada September 2019
Direktur RS Bahkti Nugraha

Dr. Lanny Sudjati, Sp An

2
 Lampiran 1
Keputusan Direktur RS Bahkti
Nugraha
Nomor : 01
Tanggal : September 2019

KEBIJAKAN KHUSUS
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

I. Pengertian
Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan dimana pasien dan keluarga
menerima pelayanan dari berbagai profesi setiap hari. Mutu dan keselamatan pasien
berakar pada pekerjaan sehari-hari setiap profesional, baik dokter, perawat, staf
kesehatan dan staf lainnya. Dalam perencaaan dan pendekatan menyeluruh terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, RS Bahkti Nugraha mengupayakan secara
terus-menerus mengurangi resiko terhadap pasien dan staf. Risiko semacam itu dapat
muncul dalam proses klinis maupun lingkungan fisik rumah sakit.

II. Tujuan :
1. Mengingkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
2. Mengurangi risiko terhadap pasien dan staf.
3. Mengubah budaya rumah sakit.
4. Untuk memperlihatkan terjadinya perbaikan berkesinambungan.

III. Kebijakan Khusus :

A. Kepemimpinan dan Perencanaan
1. Pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana
peningkatan mutu dan keselmatan pasien.
2. Rumah Sakit membentuk Komite Mutu dan Keselmatan Pasien
(PMKP) yang bertanggung jawab kapada Direksi. PMKP dilengkapi
dengan pedoman, panduan dan prosedur kerja masing-masing, Dan
dalam hubungannya dengan Komite lain, PMKP memiliki kedudukan
sederajat/sama dengan Komite lain di RS Bhakti Nugraha serta berhak
meminta bantuan Komite lain apabila diperlukan.
3. Dalam kaitan koordinasi dengan Komite lainnya, makan PMKP diberi
wewenang untuk melakukan pertemuan dengan Komite lain seeta
memiliki hak untuk mengusulkan suatu usulan yang berkenaan dengan
Peningkatan Mutu dan Keselmatan Pasien, serta berhak memberikan
pertimbangan keputusan Komite lain apbia diperlukan.

3
 4. Adapun rencana peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan
tertuang dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang akan dirapatkan bersama dalam Rapat tinjauan denag Direksi.
5. Rapat Tinjauan Manajemen adalah rapat yang dilaksanakan untuk
meninjau proses manejemen di Rumah Sakit antara Yayasan, Direksi,
dasn PMKP. Adapun pelaksanaan dilakukan 2 tahap, yaitu :
a. Rapat antara Direksi dengan PMKP setiap 1 bulan 1x.
b. Rapat antara Direksi, PMKP, dan Yayasan setiap 3 bulan 1x.
Adapun pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) akan
dijelaskan lebih lanjut dalam SPO Rapat Tinjauan Manajemen.
6. Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
a. Bersifat khas, dalam arti jelas sasaran, tujuan dan tata cara
pelaksanaannya serta diarahkan hanya untuk ha-hal yang
bersifat pokok saja. Dengan adanya syarat seperti ini, maka
jelaslah untuk dapat melakukan program yang baik perlu
disusun dahulu rencana kerja program mutu dan keselamatan
pasien.
b. Program mutu dan keselematan pasien harus mampu
melaporkan setiap penyimbangan secara tepat, cepat dan benar.
Untuk ini disebut bahwa suatu program yang baik sebaiknya
mempunyai mekanisme umpan balik yang baik.
c. Program mutu dan keselamatan pasien harus fleksibel dan
beorientasi pada masa depan, program yang terlalu kaku dalam
arti tidak tanggap terhadap setiap perubahan, bukanlah program
yanga baik.
d. Program mutu dan keselamatan pasien harus sesuai dengan
keadaan organisasi, program menjaga mutu yang berlebhan,
terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah
suatu program yang baik.
e. Program mutu mudak dilaksakan. Ini alasan dikembangkan
program menjaga mutu mandiri atau self assesment. Ada
baiknya program tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti
dilaksanakan oleh pihak-pihak yang melaksanakan pelayanan
kesehatan.
f. Program mutu harus mudah dimengerti. Program berbelit-belit
atau yang hasilnya sulit dimegerti, bukanlah suatu program
yang baik.

7. Program Mutu dan Keselamaan mempunyai prinsip-prinsip sebagai berikut :

a. Berfokus pada pasien : Mutu dan Keselamatan dilihat sebagai outcome
(hasil) dari pemberian asuhan dan pelayanan, yang sesuai dengan
harapan pengguna Rumah Sakit.

4
b. Berfokus pada perbaikan proses : Peningkatan mutu hanya dapat
dicapai melalui perbaikan berkelanjutan dari proses dan sistem. Sistem
adalah rangakaian langkah-langkah menejarial oleh organiasai Rumah
Sakit yang memberikan suatu hasil (outcome) pada pasien melalu
proses pengelolaan masukan (input) dan tuntasnya pelaksanaan
kebjakan/pedoman/prosedur atau tindakan yang dijalani pasien
(output). Proses berbaikan terus-menerus melalui siklus PDCA (Plan,
DO, Check, Action) pada semua unit kerja.
c. Standar-standar dan Data : Data dan standar-standar profesi (Standar
Praktek dan standar Asuhan) digunakan untuk menuntun dan
mengevaluasi perbaikan-perbaikan kegiatan yang telah diprogramkan.
d. Kepemimpinan dan Partisipasi Staf : Semua staf didorong untuk
berperan dan secara kreatif terlibat dalam perbaiakan mutu secara
berkelanjutan Direksi, pejabat struktural, pejabat fungsional di
RS(Kepala Bagian /Bidang/, Seksi/ Komite/ Panitia) memfasilitasi
kegiatan-kegiatan berkaitan dengan peningkatan mutu dan keselmatan
pasien RS.
e. Perencanaan : Kegiatan Perbaikan Mutu dan Keselamatan pasien
merupakan bagian integral atau tak terpisahkan dari Rencana Strategis
(RENSTRA) Rumah Sakit.
f. Kolaborasi (kerjasama) Multidisplin : kerjasama anatar semua
komponen baik struktural maupun fungsional adalah elemen kunci
dalam menejemen mutu dan keselmatan pasien di rumah sakit. Dalam
hal inibekerja sama dengan ; Team Mutu Keperawatan, Komite
pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Tim Pasien Safety, Sub Komite
Mutu Profesi pada Komite Medik, Program Kesehatan dan
Keselamatan Kerja RS, Diklat dan Humas RS.
g. Penampilan Kelompok Kerja (TIM) dan Individu : Dalam melakukan
pekerjaan sehari-harinya baik kelompok kerja maupu setiap individu
perlu senantiasa mempertahakan kinerjanya yang optimal dalam
menerapkan stndar yang telah ditetapkan antara lain : bekerja sesuai
TUPOKSI, Kebijakan Pedoman, SOP, Program, dan Kerangka Acuan,
Instruksi Kerja denagn berpatokan pada pencapaian stndar kinerja yang
telah ditetapkan.
h. Diklat : Pendidikan, latihandan pengembangan bagi staf dan profesi
secara berkelanjutan merupakan elemen penting dalam perbaikan mutu
dan keselamatan pasien secara berkelanjutan. Adapun macam pelatihan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien terdiri dari 3 hal :
1. Pelatihan dan Training Staf Komite Mutu tentang Mutu RS
- Konsep Mutu
- RCA, KNC, KTD, KPRS
- Handling Complain
- Statistik
- Risk management
- Audit Internal
- ISO

5
 - Service excellent
2. Pelatihan dan Training terhadap Koordinatir Mutu/PIC
- Konsep Mutu
- RCA, KNC, KTD, KPRS
- Handling Complain
- Statistik
- Risk Management
- Audit Intenal
- ISO
3. Manajemen Puncak Pelatihan dan Training Direksi :
- Clinical Pathway
- Balance Score Card
- Akreditasi

8. Pemberian pelatihan bagi staf Komite Mutu dan Keselmatan Pasien maupun
staf lainnya yang bersifat mandatory training yang meliputi :
a. Bantuan Hidup Dasar/ BLS (Basic Life Support)
b. Fire Safety/ APAR dan evakuasi bencana.
c. Patient Safety dan Mutu.
d. Medication Error.
e. PPI (Hand Hygiene)

9. Manajemen rumah sakit bersama Kepala Unit Kerja yang ada, berbagai
bidang, merancang suatu proses klinis dan menejerial dengan baik.
10. Rumah sakit melakukan upaya berkesinambungan merencanakan,
merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis
maupun manjaerial diatur dengan baik dan dengan kepemimpinan yang
jelas agar dicapai hasil maksimal.
11. Pimpinan rumah sakit memberikan bantuan teknologi dn lainnya untuk
mendukung Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasein, seperti
PC dan Printer.
12. Rumah sakit menerapkan dan mempertahakan perubahan yang ditimbulkan
dalam proses perbaikan mutu. Rumah sakit juga menggunakan data untuk
memfokuskan diri pada masalah –maslah yang menjadi prirotas.
13. Rumah sakit secara pro aktif mengidentifikasi dan engurangi risiko dan
variasinya.
14. Pemberian informasi ke staf rumah sakit menganai setiap kegiatan atau
hasil evaluasi maupun rapat berkenaan tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien melalui media cetak, media elektronik, pertemuan
rutin, sebagaimana pelaksanannya diatur melalui SPO Komunikasi
Sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
B. Rancangan Proses Klinik dan Manjemen
1. Bahwa dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya pelayanan rumah sakit perlu
dibuat alur klinis (Clinical Pathway) untuk kasus penyakit tertentu atau tindakan
tertentu.

6
 2. Clinical Pathway didefinisikan sebagai suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar  pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama pasien berada di Rumah Sakit.
3. Pimpinan RS menetapkan proses rancang baru dari asuhan klinik yang ada melalui :
a. Pedoman Praktek Klinik 
b. Pembuatan Clinical Pathways
Adapun pembuatan proses rancang baru dari asuhan klinik dilakukan oleh setiap SMC
yang ada melalui koordinasi Komite Medik, sesuai panduan dari standar akreditasi
Rumah Sakit 2019.
4. Bahwa penyusunan clinical pathway diperlukan pada kasus penyakit atau tindakan
yang :
a. Banyak dilakukan di RS (high volume),
b. Risiko tinggi (high risk ),
c. Cenderung bermasalah (problem prone) dan
d. Biaya Tinggi (high cost)
5. Sesuai Standar akreditasi JCI/versi 2019 maka RS. Bhakti Nugraha menyusun lima
Clinical Pathways dimulai pada tahun akreditasi KARS 2019 pertama. Dan dalam
tahun berikutnya, akan ditambah minimal 1 Clinical Pathway tiap tahun berdasarkan
rekomendasi Komite Medis.
6. Direktur menetapkan tim CP dari berbagai multidisiplin yang akan membuat CP dan
CP disahkan oleh Komite Medis.
7. Karena Clinical Pathway  bersifat multi disiplin dan komprehensif maka dalam
menyusun Clnical Pathway, SMF, harus bersama sama unsur ; Keperawatan, Farmasi,
gizi, laboratorium, radio-diagnostik imaging, fisioterapi, Bagian keuangan RS serta
untuk yang bersifat Clinical Pathway tindakan harus melibatkan unit anestesi dan unit
bedah/OK.
8. Dan dalam pelaksanaannya akan disertakan Kebijakan, SPO, serta Panduan tersendiri
mengenai Clinical Pathway.
9. Tim CP akan melakukan pengumpulan data sebelum CP diimpelmentasikan dan
setelah CP diimplementasikan.

C. Pemilihan Indicator dan Pengumpulan Data

1. impinan Rumah Sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses,
dan hasil setiap upaya peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien.
2. Indikator Rumah Sakit yang ditetapkan di RS. Bhakti Nugraha, meliputi 3 (are)
yaitu :yaitu area klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien
internasional.
3. Indikator Mutu dan keselamatan pasien di RS terdiri dari :
a. Indikator area Klinik (IAK).
b. Indikator area Manajemen (IAM).
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP).
4. Langkah-langkah pemilihan indicator

7
 a. tentukan prosedur, proses, hasil yang akan dinilai.
b. Fokuskan pada ;
c. Titik-titik risiko dalam proses
d. Prosedur yang sering bermasalah.
e. Prosedur yang sering dilakukan.
f. Hasil dapat jelas di defenisikan
g. Berada di bawah kendali rumah sakit
5. Masing masing indikator harus di buat profil indikator yang memuat :
a. Standar
b. Judul indikator
c. KEBIJAKAN PMKP
d. Defenisi operasional
e. Unit & Bagian
f. Person in Charge (PIC)
g. Kebijakan Mutu dan mensi Mutu
h. Rasionaliasi/Latar belakang/alasan implikasi
i. Formula Kalkulasi :
1)  Numerator
2) Denumerator
j. Numerator
k. Denominator
l. Target Kinerja
m. Kriteria Inklusi
n. Kriteria Aksklusi
o. Frekuensi dan Metodologi /cara pengumpulan Data
1) Frekuensi Pengumpulan Data
2)  Pelaksana Pengumpulan Data
3) Metodologi /ara Pengumpulan
p. Tipe Pengukuran Indikator
q. Sumber data
r. Waktu pelaporan
s. Frekuensi Pelaporan
t. Jumlah Sampel
u. Area Monitoring
v. Rencana Komunikasi ke Staf
w. Referensi
x. Metodologi Validasi Data (untuk JCILibrary of Measure)
6. Indikator Area Klinis (IAK) terdiri dari :
1) Assessment pasien
2) Pelayanan Laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4) Prosedur bedah;
5) Penggunaan antibiotik dan obat lainnya;

8
 6) Kesalahan medikasi (medication eror) dan kejadian nyaris cedera (KNC)
7) Penggunaan anestesi dan sedasi;
8) Penggunaan darah dan produk darah;
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10) pencegahan dan pengendalian infeksi, sur)eillance dan pelaporan
11) Riset klinis :
a. Dengan adanya pemantauan indikator Klinis maka dapat diketahui data KTD.
b. RSBhakti Nugraha belum melaksanakan riset riset klinis.
7Alur pelaksanaan monitoring indikator kinis sebagai berikut :
a. Pemilihan indicator
b. Pengumpulan data
c. Analisa data
d. Tetapkan frekuesnsinya
e. Metode statistik.
f. Dibandingkan dengan : dalam RS trend, dengan RS lain, denganstandar,
dengan good practice.
g. Validasi data.

8. Pemilihan indikator klinik :

a. High Risk (Risiko Tinggi) 
b. High Dokume (Sering terjadi)
c. Problem Prone (Masalah yang sering dihadapi)
d. Hight Cost (Biaya tinggi)

11. Indikator Area Manajemen (IAM) :

1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
3) Manajemen risiko;
4) Manajemen penggunaan sumber daya;
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
6) Harapan dan kepuasan staf;
7) Demografi pasien dan diagnose klinis;
8) Manajemen keuangan;
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

12. Indikator Sasaran Keselamatan asien (SKP), PMKP ;

a) Ketepatan identifikasi pasien;
b) Peningkatan komunikasi yang efektif;
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspdai;
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi;
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;

9
 f) Pengurangan risiko cidera pada pasien jatuh.
13. Metode pembuatan sasaran mutu meliputi prinsip SMART (spesifik, measurable,
achievable, relevant, time-bond ).

D. Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian

1. Maksud dan tujuan dari validasi dan analisis dari indikator penilaian adalah
memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu perbaikan mutu
klinik dan manajemen.
2. Pimpinan rumah sakit menetapkan bahwa apabila jumlah data ≤ 100 maka data akan
diambilsemua, dan apabila lebih dari 100 maka akan diambil 30% dalam 1 bulan.
Bila hasil sampling kurang dari 100 maka akan data akan diambil semua, yang
selanjutnya akan diatur dalam SPO dan panduan validasi dan Analisa Data.
3. Pengambilan data akan dilakukan oleh setiap unit kerja masing-masing dan setiap unit
kerja wajib melaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dilakukan
rekapitulasi data. Data di ambil setiap hari kemudian direkap menjadi data bulanan,
dan dilaporkan.
4. Pimpinan Rumah Sakit memastikan reliabilitas data apabila data dipublikasikan.
5. Untuk menjaga kesahihan data, maka akan dilakukan validasi oleh pihak : yaitu
a. Pihak pertama 7 adalah unit terkait
b. Pihak kedua 7 adalah Komite Mutu dan Keselamatan pasien
6. Pelaporan hasil evaluasi akan dilaporkan secara per bulan, 3 bulan, dan tahunan.
7. Alemen validasi data :
a. Pengumpulan data ulang oleh orang kedua
b. Sampel yang diambil valid secara statistik 
c. Perbandingan hasil data asli dengan hasil data ulangan.
d. Perhitungan akurasi.
e. Perbedaan elemen data, alasan, corrective action
 f. Pengumpulan data ulang setelah corrective aciton.
8. Validasi data dilakukan apabila :
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data (termasuk kepada surveyor akreditasi).
c. Kerjadi perubahan proses pengukuran yang sudah berjalan.
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran yang dengan sebab tidak diketahui
e. Subjek/Sumber pengumpulan data berubah.
9. Teknik analisis dan penyajian data hasil analisa dan 8alidasi data dilakukan dengan
menggunakan :
a. Control hart.
 b. Pie chart .
c. Histogram
d. Scattered Diagram

10
 10. Dalam rangka melakukan peningkatan berkesinambungan yang melibatkan
perbandingan dengan pihak internal/eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice, maka RS. Bhakti Nugraha melakukan :
a. Internal benchmark (periodic).
Adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu
organisasi, dalam periode tertentu.
b. Aksternal benchmarking  .
Adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih
organisasi dalam waktu tertentu. Organisasi yang dipilih adalah rumah sakit yang
setingkat dengan RS. Bhakti Nugraha dan memiliki tingkatan mutu lebih  baik.
9. Bandingkan informasi dengan mitra benchmarking.Perbandingan data numerik,
diagram alur atau jalur klinis dan kunjungan lapangan semua bisa berguna. Hal ini
harus dilakukan dalam budaya keterbukaan dan kerjasama.
E. Manajemen Risiko
1. Dalam rangka menanggulangi risiko yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan di
RS Bhakti Nugraha, maka pimpinan menetapkan menerapkan manajemen risiko
berkelanjutan yang digunakan untuk identifikasi dan mengurangi KTD dan Kejadian
Sentinel, KNC, KPD.
2. .Pimpinan Rumah Sakit menetapkan definisi untuk Kejadian Sentinel adalah :
a. Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses
penyakit, bunuh diri pasien di RS, kematian bayi aterm
b. Penularan penyakit kronis/fatal akibat tranfusi darah atau transplantasi organ.
c. Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan
dengan proses penyakit.
d. Salah lokasi, prosedur, dan salah pasien saat pembedahan.
e. Penculikan bayi, salah identifikasi bayi.
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja (yang mengakibatkan kematian atau
cacat  permanen), kasus bunuh diri di RS.

3. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan analisa risiko yang bersifat proaktif dan reaktif.
a. Analisa risiko bersifat proaktif artinya setiap tahun RS melaksanakan dan
mendokumentasikan kegiatan FMEA, Insiden report, Risk Register .
a.1. FMEA
a. Definisi : mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.
 b. Tujuan :
1. Mencegah dan memprediksi kesalahan.
2. Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.
c. Adapun hal yang dijadikan FMEA adalah hal yang bersifat high risk ( 
risikotinggi), high volume (sering terjadi), high prone (banyak masalah).
a.Risk Register 
1) Definisi :
1. Pusat dari proses manajemen risiko organisasi.

11
 2. Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil
risiko secara menyeluruh.
3. Catatan dari segala risiko yang dapat mengancam RS dalam mencapai targetnya.
RS dalam kurun 1 tahun harus dibuat risk register RS berdasarkan risiko yang
teridentifikasi, juga potensial risiko maupun risiko aktual.
b. Aalisa risiko bersifat reaktif artinya RS melakukan RCA terhadap kejadian Sentinel
dan KTD yang ada.
b.1Insiden Report (relaporan Insiden)
1) Definisi :pelaporan secara tertulis setiap insiden yang menimpa pasien.
2) Adapun kejadian tersebut meliputi :
1. Kejadian Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius  biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak  dapat diterima seperti : operasi pada bagian
tubuh yang salah. Pemilihan kata F sentinel F terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (mis. amputasi pada kaki yang salah,dst) sehingga
pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
2. Kejadian tidak Diharapkan (KTD) Suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi  pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah.
3. Kejadian tidak cedera (KTC) Kesalahan akibat melakukan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), yang dapat mencederai  pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena “keberuntungan’’
4. Kejadian nyaris cedera (KNC) terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
5. Kondisi cotensial cedera (KNC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden cedera.
b.2 RCA (Root Causes Analysis)
1) dalah metode evaluasi terukur untuk mengidentifikasi akar masalah dari
kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian
yang sama berulang kembali.
2) Cara pelaksanaan RCA :
a. Tentukan tim investigator 
b. Kumpulkan data baik dari observasi, dokumentasi maupun interview
c. Petakan kronologi kejadian melalui : timeline, time person grid atau narasi
kronologis
d. Identifikasi masalah dengan brain storming
e.Analisis informasi dengan : 5 “WHAY’’ analisis perubahan, analisis
penghalang, fish bone analys.
3) Pelaksanaan RCA dilakkukan dalam waktu 45 hari sejak adanya kejadian.

12
4. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit melaksanakan
“tujuh standar keselamatan pasien Rumah Sakit’’ sebagai berikut :
a. Hak Pasien dan Keluarga
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana serta hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian
Tidak  Diharapkan).
b. Mendidik Pasien dan Keluarga
Rumah Sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
c. Keselamatan pasien dan Kesinambungan Pelayanan
Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar 
tenaga dan antar unit pelayanan.
d. Penggunaan Metode-Metode Peningkatan kinerja untuk Melakukan
Evaluasi dan program peningktan keselamatan kerja
Rumah Sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yg ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif KTD, serta melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja
serta KP.
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan kerja

Pimpinan Rumah Sakit mendorong dan menjamin implementasi program

Keselamatan Pasien melalui penerapan 7 ‘’Langkah Menuju KPRS’’.
f. Mendidik staff tentang keselamatan pasien
Rumah Sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
untuk  meningkatkan, memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
g. Komunikasi pasien merupakan kunci bagi staff untuk mencapai
keselamatan pasien
Rumah Sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
Keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.

5.Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit menerapkan

‘’tujuh langkah menuju Keselamatan pasien Rumah sakit’’, yang terdiri dari :
a. Pimpinan Rumah Sakit membangun kesadaran akan nilai Keselamatan pasien
melalui kepemimpinan yang terbuka dan adil..
  b. Pimpinan Rumah sakit memimpin dan mendukung seluruh staf rumah sakit
dalam membangun komitmen yang fokus, kuat dan jelas tentang program
Keselamatan pasien.
c.Pimpinan Rumah Sakit mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko
serta, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal-hal yang potensial
bermasalah.
d. Rumah Sakit mengembangkan sistem pelaporan yang baik serta memudahkan
bagi staf untuk melaporkan kejadian/insiden. Rumah sakit juga membuat
system pelaporan secara teratur kepada KMKP.
e. Rumah sakit mengembangkan cara cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

13
f. Pimpinan Rumah sakit mendorong seluruh staf utk melakukan analisis akar 
masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul sebagai
sarana  belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien Rumah
Sakit.
g. Dalam rangka mencegah cedera melalui implementasi sistem
Keselamatan pasien, Rumah sakit menggunakan informasi yang
ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan.
h. Dalam upaya perbaikan sistem terkait dengan evaluasi Manajemen
insiden Klinis, maka pimpinan Rumah Sakit akan melakukan RCA
terhadap setiap Kejadian tidak Diharapkan atau Kejadian Sentinel
yang ada sesuai panduan Manajemen insiden Klinis.
6. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit
menjalankan ‘’Enam Sasaran Keselamatan pasien Rumah Sakit’’
yang terdiri dari :
a. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan yang akurat untuk
memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
b. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan. Komunikasi
dapat berbentuk elektronik, verbal atau tertulis. Komunikasi
yang baik harus : tepat waktu, akurat, tidak  membingungkan
dan dapat dimengerti.
c.Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki keamanan dari obat yang perlu diwaspadai (high-
alert) termasuk identifikasi jenis obatserta area dimana obat
memang diperlukan dan pengaturan cara pelabelan dan
penyimpanan obat tersebut.
d. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien pada
saat pembedahan. Kesalahan merupakan hasil ketidak efektifan
dan ketidak adekuatan komunikasi antar anggota tim bedah,
kurangnya keterlibatan pasien dalam site marking, dan
kurangnya verifikasi lokasi operasi.
e. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan,
yang terdiri dari program Hand Hygiene, Monitoring UTI,
Blood stream infection dan VAP.
f. Rumah Sakit mengembangkan suatu prosedur untuk mengurangi
risiko pasien dari cedera karena jatuh dan Rumah Sakit wajib
mengevaluasi risiko jatuh pasien serta mengambil langkah
langkah untuk mengurangi risiko jatuh.
7. Setiap kejadian insiden keselamatan pasien di rumah sakit wajib
dilaporkan ke KMKP RS Bhakti Nugraha dalam waktu 2x24 jam
dengan berpedoman pada ‘’Panduan Manajemen Insiden Klinis
RS’’.

14
8. RS memberikan defenisi dan menetapkan insiden keselamatan
pasien serta jenis insiden medis yang harus dilaporkan secara
berkala.
9. Rumah Sakit melaksanakan monitoring dan pelaporan indikator
mutu Klinis, Mutu Manajemen dan Mutu Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
F. Mencapai dan mempertahankan peningkatan
1. Dalam rangka mencapai dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan  pasien di RS. Bhakti Nugraha, maka
pimpinan Rumah Sakit memutuskan akan melakukan evaluasi
rutin setiap bulan, 3 bulan, dan tahunan
2. Unit kerja melakukan RCA jika hasil monitoring tidak
mencapai target.
3. Jika hasil RCA mengindikasikan harus dilakukan redesign
proses maka unit tersebut mengajukan kembali proses kerja
yang telah di redesign beserta sasaran mutunya sesuai prosedur.
4. Jika sasaran mutu tercapai pada satu unit selama 3 bulan, maka
dilakukan trial di unit yang lebih besar atau diseluruh unit
rumah sakit serta dilakukan monitoring kembali. Jika sasaran
mutu tercapai selama 2 bulan maka proses tersebut
dibakukandan disosialisasikan kepada staf.
5. Jika hasil target sasaran mutu tidak tercapai maka dilakukan
RCA.
6. Jika hasil RCA mengindikasikan harus dilakukan redesign
proses maka unit tersebut mengajukan kembali proses kerja
yang telah di redesign beserta sasaran mutunya sesuai prosedur.
7. Pimpinan Rumah Sakit akan memberikan tanggapan hasil
evaluasi paling lambat 1 bulan setelah laporan diserahkan, dan
apabila diperlukan maka akan dilakukan  perubahan sesuai hasil
evaluasi.
8. Sosialisasi hasil PMKP dilakukan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan pasien setiap  bulan setelah hasil rapat tinjauan
manajemen mendapatkan tanggapan dari Direksi. Sosialisasi
dari Komite Mutu dan Keselamatan pasien dilakukan melalui
notulen rapat ke Kepala Unit/Bagian, dan dari Kepala
bagian/unit ke staf dilakukan melalui rapat  bulanan dan di catat
dalam notulen.

Samarinda, September 2019

Direktur RS Bhakti Nugraha

Dr. Lanny Sudjati, Sp. AN

15