RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

KOTA SAMARINDA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT BAHKTI NUGRAHA
KOTA SAMARINDA

NOMOR TAHUN

TENTANG

KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT BAHKTI NUGRAHA KOTA SAMARINDA

DIREKTUR
RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA
KOTA SAMARINDA

Menimban : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
g di Rumah Sakit Bhakti Nugraha diperlukan koordinasi antar unit pelayanan ;

b. bahwa agar koordinasi antar unit pelayanan di Rumah Sakit Bhakti Nugraha
kota Samarinda dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh aktivitas pelayanan di Rumah Sakit Bhakti Nugraha
kota Samarinda;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,

perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Bahkti Nugraha
kota Samarinda;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kotamadya

Daerah Tingkat II Denpasar ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1992 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3465 ) ;

2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116 ) ;

3. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang -Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;

4. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
 Negara Republik Indonesia Nomor 5063 ) ;

5. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ) ;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) ;

7. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001 tentang

Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah ;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman

Tekhnis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tanggal, Nomor 582 /

MENKES / SK / VI / 1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah ;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012
Tentang Akreditasi Rumah Sakit ;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / MENKES /

PER / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit ;

MEMUTUSKAN

Mene :
tapka
n
KES : Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu
ATU dan Keselamatan Pasien pada
Rumah Sakit Sakit Bahkti Nugraha
kota Samarinda sebagaimana
tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini ;

KED : Pembinaan dan pengawasan

UA penyelenggaraan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Sakit Bahkti
Nugraha kota Samarinda
dilaksanakan oleh Direksi Rumah
Sakit Sakit Bahkti Nugraha kota
 Samarinda;

KETI : Kepala Unit Penjamin Mutu Rumah

GA Sakit Sakit Bahkti Nugraha kota
Samarinda bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien kepada Direktur Rumah Sakit
Sakit Bahkti Nugraha kota
Samarinda;

KEE : Keputusan ini mulai berlaku sejak

MPA tanggal ditetapkan
T

Ditetapkan di : Samarinda
Pada tangal : 18 Agustus 2019

Direktur

Rumah Sakit “ Bhakti Nugraha"

Dr. Lanny Sudjati, Sp.An

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA
KOTA SAMARINDA
TANGGAL : 18 Agustus 2019
NOMOR : 98 Tahun 2013
TENTANG : KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN PADA RUMAH SAKIT
BHAKTI NUGRAHA KOTA SAMARINDA

Kebijakan dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti
Nugraha kota Samarinda, adalah bahwa :
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien.
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku diseluruh rumah sakit.
3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien juga menangani sistem di Rumah Sakit,
peranan rancang sistem, rancang ulang , koordinasi dari kegiatan pengukuran dan
pengendalian secara sistematik dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit.
5. Pengukuran fungsi klinis, fungsi manajemen dan kepuasan pelanggan di rumah sakit yang
menghasilkan akumulasi data dan informasi , akan dianalisis sebagai bahan evaluasi
pimpinan dalam memberikan dukungan sumber daya yang diperlukan untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
6. Informasi tentang program dan kemajuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
disampaikan kepada seluruh staf hingga direksi secara regular melalui saluran komunikasi
yang efektif(pada rapat bulanan, triwulan dan tahunan).
7. Semua staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengikuti pelatihan secara
rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam program baik secara ekstern
maupun intern Rumah Sakit.
8. Penetapan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang di evaluasi
berdasarkan kriteria kejadian yang selama ini dimonitoring dengan risiko tinggi (high
risk),volume tinggi (high volume)dan biaya tinggi (high cost).
9. Analisis, validasi dan pelaporan data Mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan secara
sistematis, dengan cara ;
a. Analisis data dilakukan oleh individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara
sistematis.
b. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi sebelum dilakukan
entri dan analisis data.
c. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan
rumah sakit Bhakti Nugraha melaksanakan analisis data mutu setiap 3 bulan sekali.
d. Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit lain
apabila ada, dan dengan standar-standar nasional dan baseline data. Rumah Sakit Bhakti
Nugraha melaksanakan perbandingan dengan rumah sakit yang sejenis, menggunakan
standar Kementerian Kesehatan sebagai perbandingan standar Nasional (SPM).
e. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien kepada
lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas setiap bulan
f. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum
melaksanakan Pelaporan dan Publikasi.
10. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data, untuk menjamin
bahwa data yang didapat adalah valid, penyahihan/validasi data dilakukan ketika :
a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk
membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting);
b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain;
c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada,
d. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format
elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau
e. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata,
perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru,
atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.
f. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam medis)
g. Untuk data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan validasi
data.
11. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan dikomunikasikan secara terus
menerus dan berkesinambungan, dengan cara:
h. Mensosialisasikan dan mengedukasikan ke seluruh staf melalui pembekalan orientasi,
pelatihan mutu dan keselamatan pasien, pertemuan-pertemuan kecil di unit pelayanan ,
pertemuan karyawan, pertemuan antar direktorat pelayanan dan dalam setiap wawancara
& penilaian kompetensi.
i. Publikasi data hasil kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan
disampaikan keseluruh unit pelayanan atau melalui media cetak dan media sosial jika
diperlukan.
j. Manajemen Rumah Sakit memberi dukungan sumber daya (sumber daya manusia dan
tekhnologi informasi) untuk pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara penuh dan selalu menjaga kerahasiaan pasien dalam pengumpulan data klinis.

Ditetapkan di : Samarinda
Pada tangal : 18 Agustus 2019

Direktur

Rumah Sakit “ Bhakti Nugraha"

Dr. Lanny Sudjati, Sp.An