KOP DESA

Surat Keterangan Pekerjaan

Nomor :……………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _____________________________________

Alamat : _____________________________________

No. HP : _____________________________________

Adalah Lurah/Keuchik Desa_______________________ Kecamatan ____________________

Kabupaten/Kota dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : _____________________________________

No.KTP / NIK : _____________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________

Jenis Kelamin : _____________________________________

Agama : _____________________________________

Alamat : _____________________________________

Benar yang namanya tersebut diatas adalah warga penduduk Desa_______________ Kecamatan
____________ Kabupaten/Kota_______________ yang secara ekonomi terdampak oleh Pandemi Covid-
19 dengan keterangan sebagai berikut :
Sebelum Pandemi Covid-19
1. Pekerjaan : ________________________
2. Pendapatan rata-rata perbulan : Rp._____________________
Selama Pandemi Covid-19
1. Pekerjaan : ________________________
2. Pendapatan rata-rata perbulan : Rp._____________________
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya berikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan dengan seperlunya.

(desa), ____ Agustus 2021

Keuchik/Lurah Desa_____________,

Materai10.000

(Keuchik/Lurah)

Ini adalah contoh, isi bisa disesuikan dengan format yang ada di kelurahan/desa