Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Mandiri

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember
di-
Jember

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :___________________________________________________
Tempat tanggal lahir :___________________________________________________
Jenis Kelamin :___________________________________________________
Lulusan :___________________________________________________
Tahun Lulus :___________________________________________________
Nomor Surat Ijin Perawat :___________________________________________________
Tempat Bekerja/Instansi :___________________________________________________
Alamat Rumah :___________________________________________________
:___________________________________________________
Telp. Rumah :___________________________________________________
Alamat Praktek Lama :___________________________________________________
___________________________________________________
Alamat Praktek Baru :___________________________________________________
___________________________________________________
Telp. Praktek :___________________________________________________
Anggota Organisasi : (Pengurus / Komisariat*) ______________________________
NIRA :___________________________________________________

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (Baru/Perpanjang)*
sesuai Undang-undang RI No. 38 Tahun 2014, Pasal 19-22 Mengenai Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan sesuai Pasal 5, Saya lampirkan:

1. Surat Permohonan SIPP
2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri.
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak sebanyak 3 (tiga) lembar (dasar kuning);
6. Sertifikat BCLS
7. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI Komisariat
8. Rekomendasi dari Oragnisasi PPNI Kabupaten
9. Surat keterangan Pengalaman Kerja Minimal 1 Tahun dari Pimpinan sarana tempat kerja,
10. Melampirkan Surat Ijin Praktek Perawat yang Lama Asli (Khusus Perpanjang)
11. Daftar peralatan minimal yang dimiliki
12. Persyaratan bangunan yang dimiliki
13. Denah Alamat Tempat Praktik
14. Foto Kopi KTP 1 Lembar
15. Foto Kopi KTA 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jember,

Pemohon,
Materai Rp 6000

( )

*Berkas Lengkap digandakan 3x