SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini …………. ,tanggal ……, bulan ……,Tahun ………. (…….., …….., 2021)
bertempat di ……………………., kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama (sesuai KTP) : ……………………………………………………………………..

Nomor KTP/NIK : ……………………………………………………………………..

Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………………..

Bidang Usaha : ……………………………………………………………………..

Alamat Usaha : ……………………………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :

1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50 (lima puluh)
juta dan omzet dibawah Rp. 300 (tiga ratus) juta ;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha ;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun ;
4. Tidak sedang menerima Program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya ;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi
hukum, apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

………, ……………………. 2021

(………………………………….)
 SURAT PERNYATAN DAN KUASA
PENERIMA BANTUAN PELAKU USAHA MIKRO (BPUM)

Pada hari ini ……………, tanggal ……, bulan ……., Tahun ………. (…….,……..,2021)

bertempat di …………………… kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama (sesuai KTP) : ……………………………………………………………………..

Nomor KTP/NIK : ……………………………………………………………………..

Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………………..

Bidang Usaha : ……………………………………………………………………..

Alamat Usaha : ……………………………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri untuk kepentingan penyaluran BPUM melalui
PT Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk (selanjutnya disebut “Bank”), dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50 (lima puluh) juta dan
omzet dibawah Rpo. 300.000.000,- (tiga ratus ) juta ;
2. Saya bertanggung jawb atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan / atau penyelamatan usaha ;
3. Saya tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada pihak manapun terkait
pengajuan saya sebagai calon penerima BPUM ;
4. Saya tidak sedang menerima kredit atau pembiayaan dari lembaga perbankan
manapun ;
5. Saya menjamin kebenaran kelengkapan data dan dokumen yang menjadi persyaratan
sebagai penerima BPUM. Apabila ternyata data dan informasi tersebut tidak benar,
maka risiko yang diakibatkannya menjadi tanggung jawab saya ;
6. Saya menyetujui, mengizinkan dan memberikan kuasa kepada Bank untuk
melakukan tindakan berikut :
a. Mengumpulkan, menggunakan, mengungkapkan, menyimpan, mengelola
dan/atau memproses seluruh data dan/atau informasi termasuk namun tidak
terbatas mengenai usaha dan keuangan, Nomor Rekening, Nama Pemilik
Rekening, Mutasi Rekening, dan Saldo Rekening (baik pinjaman/simpanan)
guna terlaksananya penyaluran BPUM, kepada instansi Pemerintah atau lembaga
negara yang berwenang termasuk, namun tidak terbatas pada Kementerian
Koperasi dan UKM Republik Indonesia . Saya mengetahui konsekuensi dari
pemberian data dan informasi tersebut kepada pihak-pihak tersebut ;
 b. Melakukan pendebetan, penarikan, dan/atau pemblokiran dana, serta koreksi
pembukuan berdasarkan adanya perintah tertulis dari Kementerian Koperasi dan
UKM Republik Indonesia.
Kusa tersebut diatas diberikan tanpa hak subtitusi, dan kuasa ini tidak dapat
dicabut kembali dan/atau diakhiri oleh saya karena sebab apapun, termasuk
sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 KUH Perdata,
kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran BPUM antara Kementerian dan UKM
dengan Bank.
7. Saya memahami fungsi dan peran Bank yaitu sebatas sebagai lembag penyalur,
sehingga saya membebaskan BANK atas segala tanggung jawab, kerugian, risiko
dan tuntutan yang muncul sehubungan dengan terlaksananya program penyaluran
BPUM ini, termasuk namun tidak terbatas pada pemberian informasi, pembukaan
rekening, maupun kegiatan lainnya ;
8. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan terbukti
merugikan Negara dan/atau pihak Bank, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekuensi hukum, apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

..……, ……………………. 2021

(………………………………..)