Diterima: 31 Maret 2020 Revisi: 9 Mei 2020 Diterima: 13 Mei 2020

DOI: 10.1002/emp2.12133

ATAU IGI NA LRESE ARCH

Penyakit menular

Memprediksi hasil pasien dengan infeksi saluran kemih

parah yang dirawat melalui unit gawat darurat

Steven G. RothrockMD1,2 DavidD. CassidyMD3,4 BrianGuetschowMD3,4

DrewBienvenuMD3,4 ErichHeine DO3,4 Joshua Briscoe MD3,4 Nicholas Toselli5
Michelle Russin5 Daniel YoungMD3,4 Caitlin PremurosoMD3,4
David Bailey MD3,4 dan Kelompok Studi Sepsis ORMC3,4

1 Departemen Kedokteran Darurat, OrlandoHealth, Rumah Sakit Dr. P. Phillips, Orlando, Florida, AS

2 Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Florida, Tallahassee, Florida, AS

3 Departemen Kedokteran Darurat, OrlandoHealth, Pusat Medis Regional Orlando, Orlando, Florida, AS,

4 Residensi di EmergencyMedicine, OrlandoHealth, Orlando, Florida, AS

5 Fakultas Kedokteran Universitas Central Florida, Orlando, Florida, AS

Korespondensi
Steven G. Rothrock,MD, Departemen Kedokteran Abstrak
Darurat, Rumah Sakit Dr. P. Phillips, 9400
Objektif: Untuk mengevaluasi alat prediksi klinis untuk membuat keputusan pada pasien
TurkeyLakeRoad,OrlandoHealth,Orlando, FL,
32819USA. dengan infeksi saluran kemih (ISK) berat.
Surel: steve.rothrock@epcfonline.com
Metode: Ini adalah penelitian retrospektif yang dilakukan di 2 rumah sakit (gabungan gawat

ORMCSepsis StudyGroup: KatiePearson,MD, darurat (ED) sensus 190.000). Pasien penelitian dirawat melalui UGD dengan pielonefritis akut
GeorgeGulenay,MD,Matt Schattschneider,
atau syok sepsis-septik berat terkait ISK. Area di bawah kurva karakteristik operasi penerima
MD, VirginiaOwens, MD, ChristiaanMyburgh,
MD, BryceBergeron,MD, TaliaCola,MD, dan (AUROC) ditambah dengan analisis kurva keputusan dan sensitivitas setiap aturan untuk
DanielleDiCesare,MD.
memprediksi kematian dan penerimaan ICU dibandingkan.
Dipresentasikan pada SAEM11–15 Mei 2020 dan
Hasil: AUROC PRACTICE lebih besar daripada BOMBARD (perbedaan 0,15, interval
SAEM Tenggara20–21 Februari 2020.

Pendanaan dan dukungan: Oleh JACEPOPBukakebijakan, kepercayaan 95% [CI] = 0,09–0,22), SIRS (0,21 perbedaan, 95%CI = 0,14–
semua penulis diharuskan untuk mengungkapkan semua
0,28) dan qSOFA (perbedaan 0,06, 95% CI = 0-0,11) untuk memprediksi kematian. PRACTICE memiliki
hubungan komersial, keuangan, dan lainnya dengan cara
apa pun yang terkait dengan subjek artikel ini sesuai manfaat bersih yang lebih besar dibandingkan dengan BOMBARD dan SIRS di semua ambang batas
dengan pedoman konflik kepentingan ICMJE (lihat
dan manfaat bersih yang lebih besar dibandingkan dengan qSOFA antara tingkat probabilitas
www.icmje.org). Penulis telah menyatakan bahwa
tidak ada hubungan seperti itu. ambang 1% dan 10% untuk memprediksi kematian. PRACTICE memiliki manfaat bersih yang lebih

[Koreksi ditambahkan 29 Juni 2020, setelah publikasi besar dibandingkan dengan semua skor lainnya untuk memprediksi masuk ICU di semua
online pertama: nilainya diubah dari 7 menjadi 75
probabilitas ambang batas. Skor PRACTICE>75 lebih sensitif daripada skor qSOFA>1 (90% versus
dalam kalimat “Dalam subset dengan penyakit tidak
rumit, kematian adalah 0,4% pada mereka dengan 54,3%, perbedaan 35,7, 95% CI = 24,5–46,9), kriteria SIRS> 1 (perbedaan 18,6, 95% CI = 9,5–27,7), dan
skor PRAKTEK awal≤7".]
skor BOMBARD >2 (perbedaan 12,9, 95%CI =5-12,9) untuk memprediksi kematian.

Kesimpulan: PRACTICE lebih akurat daripada BOMBARD, SIRS, dan qSOFA untuk memprediksi

kematian. PRAKTEK memiliki manfaat bersih yang unggul di sebagian besar ambang batas

dibandingkan dengan skor lain untuk memprediksi kematian dan penerimaan ICU.

Editor Pembimbing: Junichi Sasaki, MD.

Ini adalah artikel akses terbuka di bawah ketentuan itu Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs Lisensi, yang mengizinkan penggunaan dan distribusi di semua
media, asalkan karya asli dikutip dengan benar, penggunaan non-komersial dan nomodifikasi atau adaptasi dibuat. ©2020 Penulis.JACEPOPBuka
diterbitkan oleh Wiley Periodicals LLC atas nama American College of Emergency Physicians.

502 wileyonlinelibrary.com/journal/emp2 JACEPOPBuka 2020; 1:502–511.

ROTHROCK DLL.
1 PENGANTAR
1.1 Latar belakang dan pentingnya
Pielonefritis akut dan infeksi saluran kemih (ISK) adalah alasan umum untuk
kunjungan dokter dan rumah sakit di Amerika Serikat. UTI menyumbang lebih
dari 2 juta kunjungan gawat darurat (ED) per tahun.1
Pielonefritis akut menyumbang lebih dari 250.000 kunjungan rumah sakit dan lebih dari itu
100.000 penerimaan rumah sakit per tahun dengan biaya perawatan tahunan sebesar $2,14
miliar pada tahun 2005 ($2,9 miliar pada tahun 2014 disesuaikan dengan inflasi).1,2
Dalam laporan perbandingan Sampel Rawat Inap Nasional Departemen
Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS terbaru, ginjal dan ISK adalah
diagnosis keseluruhan keenam yang paling umum dan infeksi rawat inap
paling umum kedua.3
Pedoman yang diterbitkan untuk ISK tidak merinci indikasi untuk masuk rumah
sakit.4–6 Para ahli menggambarkan penanda objektif individu yang praktis tetapi tidak
valid dari keparahan ISK termasuk azotemia, ketidakmampuan untuk mentolerir
pengobatan oral, usia, komorbiditas, peningkatan jumlah WBC, dan tanda-tanda vital
yang abnormal.5,7,8 Yang lain menggambarkan penanda keparahan yang kurang
objektif yang membutuhkan perawatan termasuk penampilan keseluruhan dan
penilaian subjektif dari toksisitas klinis dan tanda-tanda klinis infeksi.5,7–13
Meskipun ada aturan yang divalidasi untuk mengidentifikasi keparahan
pneumonia pada orang dewasa (Indeks Keparahan Pneumonia, CURB-65), saat
ini aturan yang diterima tersedia untuk mengidentifikasi keparahan pada
pielonefritis atau infeksi urin.10,14,15 Fukushima dkk16 menemukan bahwa skor
qSOFA secara akurat memprediksi kematian pada pasien dengan pielonefritis,
tetapi penelitian mereka hanya mengevaluasi pasien dengan batu ureter.
Stalenhoef17 membuat modifikasi Indeks Keparahan Pneumonia (skor
PRAKTEK) untuk memprediksi hasil pada ISK yang didapat dari komunitas.
Meskipun skor ini menurunkan tingkat penerimaan awal, penulis menemukan
bahwa penggunaannya menyebabkan peningkatan kegagalan pengobatan
rawat jalan.17 Skor BOMBARD dirancang untuk memprediksi perkembangan
sepsis berat/syok septik dan kematian berdasarkan informasi yang tersedia di
triase UGD.18 Dalam penelitian ini, ISK adalah infeksi kedua yang paling umum
pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Identifikasi aturan keputusan
klinis untuk stratifikasi risiko mungkin memungkinkan pengambilan keputusan
yang lebih baik pada pasien yang datang ke UGD dengan ISK parah.
1.2 Tujuan dari investigasi ini
Penelitian saat ini dilakukan untuk menentukan apakah salah satu alat ini
dapat digunakan untuk memprediksi kematian pada pasien rawat inap dengan
ISK berat: pielonefritis akut dan ISK terkait sepsis. Tujuan kami adalah untuk
membandingkan kemampuan skor PRACTICE, skor BOMBARD, skor qSOFA,
dan kriteria SIRS untuk memprediksi mortalitas di rumah sakit pada populasi
ini (Informasi Pendukung Tabel S1). Tujuan sekunder adalah untuk
menentukan apakah kriteria dan skor ini dapat memprediksi masuk ke ICU.
503
Garis bawah
Pielonefritis akut dan infeksi saluran kemih (ISK) adalah alasan
umum untuk kunjungan dokter dan rumah sakit di Amerika Serikat.
Dalam penelitian ini, ISK merupakan infeksi tersering kedua pada
pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Identifikasi aturan
keputusan klinis untuk stratifikasi risiko mungkin memungkinkan
pengambilan keputusan yang lebih baik pada pasien yang datang
ke UGD dengan ISK parah.
1.3 Desain dan pengaturan
Ini adalah penelitian retrospektif yang dilakukan di 2 rumah sakit. Rumah Sakit A
adalah pusat trauma perkotaan tingkat 1 dengan sensus ED 2018 dari 102.000 pasien
dengan 65% dari penerimaan rumah sakit terjadi melalui UGD. Rumah Sakit B adalah
rumah sakit komunitas perkotaan dengan sensus UGD 2018 dari 88.000 pasien
dengan 84% penerimaan rumah sakit terjadi melalui UGD.
1.4 peserta studi
Peserta termasuk pasien berturut-turut dengan diagnosis rawat inap akhir ISK
berat termasuk pielonefritis akut dan sepsis berat/syok septik.19 Pasien
penelitian terdiri dari pasien yang dirawat melalui UGD antara 1 Oktober 2015
dan 30 September 2018 dengan diagnosis akhir rawat inap dari sepsis berat/
syok septik (kode ICD10 R65.20, R65.21) dengan ISK atau pielonefritis akut
(kode ICD10N10 ). Abstraktor rumah sakit menggunakan set pengukuran
Centers forMedicaid andMedicare Services (CMS) SEP-1 dengan definisi
konsensus Sepsis-2 untuk mendefinisikan sepsis berat dan syok septik.20,21
Pasien dimasukkan hanya jika pielonefritis akut atau ISK terbukti dalam 48 jam
setelah masuk. Pasien dikeluarkan jika mereka tidak dirawat melalui ED rumah
sakit studi atau satu set lengkap tanda vital ED hilang. Penerimaan berulang
selama masa studi dikeluarkan sehingga tidak ada pasien tunggal yang
berkontribusi lebih banyak untuk setiap skor relatif terhadap pasien lain.
Proposal ini telah disetujui oleh Institutional Review Board rumah sakit.
1.5 Definisi dan pengumpulan data
Pengumpulan data diselesaikan oleh penulis penelitian menggunakan
spreadsheet pengumpulan data standar untuk data abstrak. ISK berat
didefinisikan menggunakan pedoman Asosiasi Urologi Eropa untuk infeksi
urologi dan termasuk pielonefritis ditambah ISK terkait sepsis.19,22
Sebelum pengumpulan data, definisi konsensus dibuat untuk:
504
kategori diagnostik masuk, penyakit serebrovaskular (stroke sebelumnya atau
iskemik transien), keganasan (kanker hematologi aktif atau kanker metastatik
dalam 12 bulan terakhir tidak termasuk sel basal dan kanker kulit skuamosa),
penyakit hati berat (sirosis, hepatitis karena alkohol, peningkatan INR karena
penyakit hati), gagal jantung kongestif (diagnosis sebelumnya), penyakit ginjal
kronis, dan defisiensi imun (diabetes, transplantasi, HIV positif, tidak ada limpa,
penyakit sel sabit, dan penggunaan obat imun [steroid, kemoterapi,
imunomodulator]). ISK tanpa komplikasi didefinisikan menggunakan pedoman
European Association of Urology dan termasuk wanita tidak hamil tanpa
penyakit ginjal kronis, tidak ada kelainan anatomi (misalnya, batu ureter,
hidronefrosis, stent, tabung nefrostomi), kelainan urologis fungsional
(misalnya, kandung kemih neurogenik), dan tidak ada kekebalan. kekurangan.
22 ISK terkomplikasi termasuk pria, wanita hamil, pasien dengan kateter urin
menetap, pasien dengan penyakit ginjal (transplantasi, insufisiensi ginjal
kronis, ginjal polikistik, batu ginjal atau ureter), dan pasien yang
immunocompromised.22 Pembaruan 2019 dari pedoman ini menghapus
wanita pasca-menopause dari definisi penyakit rumit.22
Status mental didokumentasikan sebagai normal jika istilah pada catatan
ED template dilingkari termasuk, "waspada," "berorientasi X 3," dan "status
mental normal." Status mental didokumentasikan sebagai abnormal jika salah
satu item ini dicoret atau jika istilah kebingungan, status mental abnormal,
tidak berorientasi, atau disorientasi ditulis pada catatan UGD. Area spesifik dari
setiap rekam medis yang ditinjau meliputi indeks IGD dan rekam medis rawat
inap termasuk semua triase dan tanda vital IGD (semuanya dimasukkan ke
dalam rekam kesehatan elektronik), IGD dan riwayat masuk rawat inap dan
pemeriksaan fisik, ringkasan klinis, hasil laboratorium, resep elektronik, dan
catatan konsultan untuk kunjungan indeks. Sebelum tinjauan rekaman, sesi
pelatihan 3 jam berlangsung yang menekankan definisi dan tinjauan bagan
yang seragam. Pengabstraksi grafik utama diberitahu bahwa penelitian ini
dilakukan untuk mengembangkan profil pasien pielonefritis dan bukan untuk
menganalisis kematian, penerimaan ICU, atau skor yang sedang dievaluasi
(misalnya, PRAKTEK). Awalnya, abstraktor studi secara bersamaan
mengabstraksikan 20 grafik untuk memastikan keseragaman. Setelah setiap 10
grafik ditinjau, abstraksi data dan entri data dievaluasi ulang oleh peneliti
utama yang melihat sel data yang hilang, fitur historis, dan perbedaan antara
tanda-tanda vital yang dicatat untuk setiap skor. Setelah setiap 50 bagan,
aturan pengkodean ditinjau ulang dengan abstraktor. Peneliti utama
menengahi semua pertanyaan pengkodean secara berkelanjutan. Setiap
ketidaksepakatan diselesaikan dengan konsensus dari 2 peneliti utama dan
abstraktor studi.
Untuk setiap pasien, data berikut dicatat: usia, jenis kelamin, diagnosis
masuk IGD primer, diagnosis rawat inap akhir, tanggal masuk/keluar/
kematian, riwayat medis masa lalu (penyakit serebrovaskular, penyakit ginjal
kronis, gagal jantung kongestif, keganasan), status kehamilan , adanya
obstruksi urologis saat ini (batu ureter atau obstruksi lain), adanya kandung
kemih neurogenik termasuk kelumpuhan, instrumentasi urologis sebelum 30
hari, suhu awal, tekanan darah sistolik (SBP), denyut jantung (HR), indeks syok
(HR / SBP), pernafasan-
laju tur, oksigen (O2) saturasi, status mental (abnormal didefinisikan sebagai
status mental yang berubah atau skala koma Glasgow [GCS] <15), jumlah WBC,
kreatinin, laktat, urinalisis (leukosit esterase, nitrat), urin
ROTHROCK DLL.
hasil kultur dari urin yang diperoleh dalam waktu 48 jam setelah kedatangan,
dan kultur darah dari darah yang diperoleh dalam waktu 48 jam setelah
kedatangan. Fitur sejarah awal yang tidak ada diperhitungkan sebagai tidak
ada. Untuk pasien sepsis syok septik berat, ada atau tidak adanya kriteria
disfungsi organ dalam 3 jam pertama setelah kedatangan UGD dicatat untuk
mengkategorikan syok sepsis-septik berat sebagai hadir di UGD atau setelah
masuk.23 Adanya kriteria disfungsi organ terkait sepsis dievaluasi dengan
mengevaluasi tanda vital, laktat, parameter laboratorium disfungsi organ
lainnya secara berurutan, dan oksigenasi. Bukti pertama disfungsi organ
didokumentasikan untuk penilaian ini (Tabel Informasi Pendukung S1).
Tanda-tanda vital awal yang direkam dan gambaran klinis digunakan untuk
menghitung PRAKTEK awal, BOMBARD, skor qSOFA, dan kriteria SIRS.
1.6 Analisis statistik
Analisis chi-kuadrat dan uji eksak Fisher digunakan untuk membandingkan
proporsi dan uji rank-sum Wilcoxon digunakan untuk membandingkan variabel
kontinu antara pasien yang meninggal di rumah sakit versus dipulangkan
hidup-hidup.
Area di bawah kurva karakteristik operasi penerima (AUROC) untuk
memprediksi kematian secara keseluruhan dan masuk ICU dibandingkan
antara skor BOMBARD, skor PRAKTEK kriteria SIRS, dan skor qSOFA
menggunakan metode Delong. Untuk menganalisis lebih lanjut kegunaan
klinis dari setiap skor, manfaat bersih untuk beberapa probabilitas ambang
batas dianalisis menggunakan analisis kurva keputusan.24 Analisis kurva
keputusan terdiri dari pengurangan proporsi semua pasien yang positif palsu
dari proporsi yang benar-benar positif, ditimbang dengan kerugian relatif dari
hasil positif palsu atau negatif palsu. Pembobotan nilai (probabilitas ambang)
mewakili estimasi pembuat keputusan (preferensi klinis) tentang rasio manfaat
dan kerugian antara prediksi penyakit dan pengobatan yang tidak perlu.
Ambang batas yang lebih rendah menyiratkan bahwa bahaya pengobatan
yang dirasakan rendah dibandingkan dengan manfaat memprediksi penyakit
(misalnya, kematian). Sebaliknya, ambang risiko yang lebih tinggi terjadi ketika
bahaya yang dirasakan dari pengobatan berlebihan tinggi dibandingkan
dengan manfaat dari memprediksi penyakit.
Sensitivitas, spesifisitas, dan rasio kemungkinan masing-masing tes dalam
memprediksi kematian dan masuk ICU pada semua pasien dan pada subset dengan
ISK tanpa komplikasi dibandingkan menggunakan tes McNemar.
Keandalan antar-penilai dari abstraksi grafik untuk fitur yang termasuk
dalam setiap skor dilakukan dengan peninjau kedua yang mengabstraksi 55
grafik (28 dengan sepsis, 27 dengan pielonefritis akut) dipilih menggunakan
generator nomor acak. Ini adalah jumlah total grafik yang diperlukan untuk
mendeteksi perbedaan yang signifikan secara statistik (alpha <0,05. power =
0,8) antara 2 penilai dengan asumsi proporsi peringkat positif adalah antara
0,1 dan 0,9 dan dengan asumsi nilai hipotesis nol kappa adalah antara 0 dan
0,7.25
Semua analisis statistik dilakukan menggunakan MedCalc Statistical
Softwarev18.2.1 (MedCalcSoftwarebvba,Ostend, Belgia, 2018) dan perangkat
lunak Stata (StataCorp. 2019. Perangkat Lunak Statistik Stata: Rilis
16. Stasiun Perguruan Tinggi, TX; StataCorp LLC).
ROTHROCK DLL. 505

TABEL 1 Karakteristik dasar pasien

Semua pasien (n= Kematian di rumah sakit Hidup dan dibuang Perbedaan mutlak
Fitur 1011) (n=70)Sebuah (n=941)Sebuah (95% CI)

Usia—y, median (IQR) 61 (40–76) 73 (66–84) 61 (39–75) -14 (-19 sampai -9)

Laki-laki, tidak. (%) 375 (37.1) 36 (51,4) 339 (36) -15.4 (-27,8 sampai -2.8)

penduduk ALFb 207 (20,5) 30 (42,9) 177 (18.8) -24.1 (-36.6 sampai -12.2)

Penyakit serebrovaskular 145 (14.3) 14 (20) 131 (13.9) -6.1 (-17,9 hingga 2,5)

Syok sepsis-septik berat 540 68 (97) 472 (50.2) -47 (-51 sampai -38.3)

Gagal jantung kongestif 130 (12.9) 16 (22.9) 114 (12.1) -10.7 (-22,8 hingga 1,6) 1 (

Diabetes (DM) 369 (36,5) 25 (35.7) 344 (36,6) -12 sampai 12.1)

Gangguan kekebalan tidak termasuk 196 (19.4) 21 (30) 175 (18,6) -11.4 (-23,9 hingga 1)

penyakit hati DM 32 (3.2) 7 (10) 25 (2.7) -7.3 (-17,5 hingga 1,7)

Keganasan aktif atau baru-baru 79 (7.8) 13 (18,6) 66 (7) -11.6 (-23.1 sampai -3.4)

ini Kehamilan saat ini 5 (0,5) 0 5 (0,5) . 5 (-1,3 hingga 5,9)

Penyakit ginjal 202 (20) 21 (30) 181 (19.2) -10.8 (-23,3 sampai -0.3)

Penyakit urologi 314 (31.1) 19 (27.1) 295 (31,3) 4.2 (-8.3 sampai 14.3)

Status perubahan atau GCS <15 293 (29) 46 (65.7) 247 (26.3) -39.5 (-50,5 sampai -26.7)

Suhu awal—celcius, median (IQR) 37.2 (36,7–38,1) 36.4 (36,1–37) 37.2 (36,7–38,1) 0,9 (0,6–1,2)

Tekanan darah sistolik awal (SBP)—mmHg, 120 (101-138) 103 (82-127) 121 (103–139) 16 (9–23)
median (IQR)

Indeks guncangan awal (HR/SBP), median (IQR) 0,86 (0,69–1,07) 0,89 (0,72–1,24) 0,85 (0,69–1,06) -0,06 (-0,13 hingga 0,01) 4 (-

Denyut jantung awal (HR)—denyut per menit, 104 (88-119) 101 (80-119) 104 (89-119) 2 sampai 11)
median (IQR)

Laju pernapasan awal (RR)—pernapasan/menit, 19 (17–22) 20 (16–24) 18 (17–22) 0 (-2 ke 1)

median IQR

Infeksi saluran kemih dicatat pada catatan ED pada 627 25 (35.7) 602 (64) 28.3 (16.2–38.9)
penerimaan

Kultur urin positif dari urin didapatkan pada 722 (71,4) 51 (71,4) 671 (71.3) 0 (-0,1 hingga 0,12)
48 jam pertama kedatangan

Kultur darah positif dari darah yang diperoleh pada 307 (30,4) 20 (28,6) 287 (30,5) 2 (-0,11 hingga 0,12)
48 jam pertama kedatangan

Infeksi saluran kemih yang rumit 622 (61,5) 55 (78,6) 567 (60.3) -18.3 (-27,5 sampai -6.2)

Durasi rawat inap dalam beberapa hari sampai keluar 5 (3–8) 5 (1–10) 5 (3-8) 1 (0–2)
atau kematian

Masuk ICU selama rawat inapc 294 (29.1) 62 (88,6) 232 (24,7) -63.9 (-70,5 hingga –53,1) 0

Jumlah sel darah putih dalam sel/mm3 13.100 (9600–17.900)13.100 (7200–22.100) 13.100 (9700–17.700) (-2000 hingga 2000)

Kreatinin inmg/dL 2.5 (1.3–4.2) 1.3 (0.8–2) -1 (-1,4 sampai -0.63)

Laktat—mmol/L 1,8 (1.1–3.1) 3.6 (2,1–6) 1.7 (1.1–2.9) -1.6 (-2.1 sampai -1.1)

Laktat >2mmol/Ld 371/867 (42.8) 50/64 (78.1) 321/803 (40) -38.2 (-25,3 sampai -47.8)

Skor PRAKTEK >75 490 (48.5) 63 (90) 427 (45,4) -44.6 (-51 sampai -34)

Skor BOMBARD >2 603 (59,6) 54 (77.1) 549 (58.3) -18.9 (-28,2 hingga –6,5)

Kriteria SIRS >1 600 (59.3) 50 (71,4) 550 (58.5) -13 (-23,4 sampai -0.3)

skor qSOFA >1 235 (23.2) 38 (54.3) 197 (20.9) -33.4 (-45.4 sampai -20.8)

SebuahMedian dengan rentang antarkuartil (kurung) disediakan untuk data kontinu, Angka, dan persen (kurung) untuk data kategorikal.
bALF, fasilitas hidup berbantuan.
cDari 8 pasien yang tidak dirawat di ICU yang meninggal, 5 adalah pasien rawat inap atau yang ditunjuk tidak melakukan resusitasi di UGD, 2 ditunjuk untuk tidak melakukan resusitasi dalam

waktu 24 jam setelah masuk, dan 1 wanita berusia 95 tahun dengan kanker gastrointestinal metastatik memiliki riwayat non-resusitasi yang menyertai. -STEMI dan infeksi saluran kemih terkait

sepsis dengan komplikasi hidronefrosis karena batu ginjal.

dLaktat diukur di UGD pada 64 pasien yang meninggal dan 803 pasien yang masih hidup.
506 ROTHROCK DLL.

1.7 Studi perhitungan ukuran sampel

Dalam studi validasi untuk skor PRAKTEK, AUROC untuk memprediksi kematian
pada individu dengan ISK adalah 0,91.17 Saeed dkk26

menemukan bahwa skor qSOFA memiliki AUROC 0,84 untuk memprediksi

kematian pada pasien UGD dengan dugaan infeksi (22% -24% di antaranya
memiliki ISK). Kematian diperkirakan 5% untuk pielonefritis akut dan 27%
untuk kombinasi sepsis berat/syok septik.1,27 Dengan asumsi campuran 50:50
pielonefritis dan kasus sepsis berat/syok septik terkait ISK, angka kematian
diperkirakan 16%. Dengan asumsi tingkat kematian ini, setidaknya 732 kasus
harus didaftarkan untuk memiliki kekuatan 90% (alpha = 0,05) untuk
mendeteksi ketidakakuratan perbedaan 0,07 untuk memprediksi kematian
(AUROC 0,91 versus 0,84) antara skor PRACTICE dan qSOFA.

GAMBAR 1 Perbandingan AUROC untuk memprediksi kematian pada penyakit parah

infeksi saluran kemih

2 HASIL

2.1 Karakteristik mata pelajaran

memiliki manfaat bersih yang unggul pada probabilitas ambang batas 11% -16%

Ada 1011 pasien yang dievaluasi selama penelitian ini: 540 dengan sepsis berat/ untuk prediksi kematian pada semua pasien (Informasi Pendukung Gambar S1).

syok septik dan 471 dengan pielonefritis akut. ISK terdaftar sebagai diagnosis Skor PRACTICE awal>75 lebih sensitif daripada skor qSOFA awal>1 (90%

ED primer (terdaftar pertama) pada 282 (59,9%) pasien pielonefritis akut dan 63 versus 54,3%, perbedaan 35,7, 95% CI = 24,5–

(13,4%) pasien sepsis. ISK terdaftar sebagai diagnosis DE pada 350 (74,3%) 46,9), kriteria SIRS awal >1 (90% berbanding 71,4%, 18,6 perbedaan, 95% CI =

pasien pielonefritis akut dan 263 (48,7%) pasien sepsis (Informasi Pendukung 9,5–27,7), dan skor BOMBARD awal>2 (90 berbanding 77,1, 12,9 perbedaan,

Tabel S2). Sebanyak 622 pasien mengalami ISK berkomplikasi dan 389 95% CI = 5-12,9) untuk memprediksi kematian (Tabel 2). 7 kematian pasien

mengalami ISK tanpa komplikasi. Mortalitas keseluruhan adalah 70 (6,9%) dengan skor PRAKTEK <75 terdaftar (Tabel Informasi Pendukung S3).

dengan 55 kematian pada mereka dengan ISK rumit (8,8%) dan 15 kematian
pada mereka tanpa ISK rumit (3,9%). Dua ratus sembilan puluh empat pasien
(29,1%) dirawat di ICU selama rawat inap mereka.
2.3 Prediksi kematian—tidak rumit
infeksi

Skor PRACTICE awal (AUROC 0,89, 95% CI = 0,84-0,91) lebih akurat daripada
skor BOMBARD (perbedaan 0,19, 95% CI =

Mortalitas di rumah sakit dikaitkan dengan usia yang lebih tua, jenis 0,07-0,32) dan kriteria SIRS (0,33 perbedaan, 95% CI = 0,22-0,44) tetapi tidak

kelamin laki-laki, masuk ICU, diagnosis syok sepsis-septik berat, dan fitur ISK qSOFA (perbedaan 0,07, 95% CI = -0,03-0,17) untuk memprediksi kematian

yang rumit. Perbandingan fitur klinis lainnya antara secara keseluruhan pada pasien dengan ISK berat tanpa komplikasi (Tabel 3).

kelompok terdaftar (Tabel 1). Skor PRACTICE memiliki manfaat bersih yang lebih besar antara probabilitas
ambang 1%-9% sedangkan qSOFA memiliki manfaat bersih yang lebih besar
pada probabilitas ambang 10%-15% untuk prediksi kematian pada semua

2.2 Prediksi kematian—semua pasien pasien dengan infeksi tanpa komplikasi (Informasi Pendukung Gambar S1).

Skor PRAKTEK awal (AUROC0,79, interval kepercayaan 95% [CI] Sensitivitas skor PRACTICE awal >75 tidak berbeda dengan skor BOMBARD

=0,76-0,81)lebih akurat daripada skor BOMBARD awal (0,15 perbedaan, 95% CI >1, kriteria SIRS >1, dan skor qSOFA >1 untuk memprediksi mortalitas pada ISK

= 0,09-0,22), kriteria SIRS awal (0,21 perbedaan, 95%CI = 0,14-0,28), dan skor berat tanpa komplikasi (Tabel 3).

qSOFA awal (0,06 perbedaan, 95%CI

=0-0,11 untuk memprediksi kematian secara keseluruhan (Gambar1; Meja2). Skor PRAKTEK

adalah satu-satunya skor dengan manfaat bersih yang lebih besar dibandingkan dengan 2.4 Prediksi penerimaan unit perawatan intensif
pilihan untuk merawat semua pasien di semua ambang batas. Skor PRACTICE memiliki

manfaat bersih yang lebih besar dibandingkan dengan kriteria BOMBARD dan SIRS di semua Akurasi dan karakteristik operasi dari setiap kriteria dan skor untuk

tingkat probabilitas ambang batas. PRACTICE memiliki manfaat bersih yang lebih besar memprediksi masuk ICU dirinci untuk semua pasien dan untuk pasien dengan

antara probabilitas ambang 1% -10% sedangkan qSOFA ISK tanpa komplikasi (Gambar 2; Tabel4 dan 5). Latihan
ROTHROCK DLL. 507

MEJA 2 Perbandingan karakteristik operasi dan akurasi untuk memprediksi kematian pada semua pasienSebuah

Skor/kriteria Kepekaanc Kekhususand Rasio kemungkinan positif Rasio kemungkinan negatif AUROCb

BOMBARD>2 77,1% (65,5–86,3) 42,7% (38,6–45) 1,37 (1,17-1,55) 0,54 (0,35-0,83) 0,63 (0,6–0,66)

LATIHAN>75 90% (80,5–95,9) 54,7% (51,5–58) 1.9 (1.71–2.11) 0,19 (0,09–0,38) 0,79 (0,76–0,81)

qSOFA>1 54,3% (41,9–66,3) 79,2% (76,5–81,8) 2.59 (2.02–3.32) 0,58 (0,45–0,75) 0,73 (0,7–0,76)

SIRS >1 71,4% (59,4–81,6) 41,6% (38,5–44,9) 1,23 (1,05–1,44) 0,68 (0,47–0,99) 0,57 (0,54–0,6)

SebuahKriteria awal—diperoleh dari tanda vital pertama di UGD. Tanda-tanda vital awal diperoleh rata-rata 9 menit (4-21 menit, rentang interkuartil/IQR) setelah kedatangan triase

untuk semua pasien. 95% interval kepercayaan (CI) dalam tanda kurung.
bAUROC—area di bawah kurva karakteristik operasi penerima kurva operasi penerima (AUROC) PRACTICE lebih besar daripada BOMBARD (perbedaan 0,15, 95% CI =
0,09–0,22) dan SIRS (0,21 perbedaan, 95% CI = 0,14–0,28) dan qSOFA (0,06 perbedaan, 95% CI = 0-0,11) untuk memprediksi kematian. AUROC dari qSOFA lebih besar
dari BOMBARD (0,09 perbedaan, 95% CI = 0,04-0,15) dan SIRS (0,16 perbedaan, 95% CI = 0,1-0,22) untuk memprediksi kematian. AUROC dari BOMBARD lebih besar
dari SIRS (0,06 perbedaan, 95% CI = 0,01-0,12) untuk memprediksi kematian.
cPerbandingan sensitivitas awal—uji McNemar. Skor PRACTICE awal >75 lebih sensitif daripada skor qSOFA awal >1 (perbedaan 35,7, CI 95% =

24,5-46,9), kriteria SIRS awal >1 (18,6 perbedaan, 95% CI = 9,5-27,7) dan skor BOMBARD awal>2 (perbedaan 12,9, 95% CI = 5-12,9) untuk memprediksi kematian. Skor
BOMBARD awal>2 lebih sensitif daripada skor qSOFA awal>1 (perbedaan 22,9, 95%CI = 13-32,7) tetapi bukan kriteria SIRS awal
> 1 (5,7 perbedaan, 95% CI = 0,3-11) untuk memprediksi kematian. Kriteria SIRS awal >1 lebih sensitif daripada skor qSOFA awal >1 (perbedaan 17,1, 95% CI = 8,3-30)
untuk memprediksi kematian.
dPerbandingan spesifisitas awal—uji McNemar. Skor qSOFA awal >1 lebih spesifik daripada skor PRAKTEK awal >75 (perbedaan 24,5, CI 95%

= 21,7–27,2), skor BOMBARD awal >1 (perbedaan 37,5, 95% CI = 34,4–40,6), dan kriteria SIRS awal >1 (perbedaan 37,6, 95% CI = 34,5–40,7) untuk memprediksi
kematian. Skor PRACTICE awal>75 lebih spesifik daripada skor BOMBARD awal>2 (13 perbedaan, 95% CI = 10,8-15,1) dan kriteria SIRS awal>1 (13,1 perbedaan,
10,9-15,3) untuk memprediksi kematian. Spesifisitas skor BOMBARD awal >2 tidak berbeda dari kriteria SIRS awal >1 (0,1 perbedaan, 95% CI =-0,1 hingga 0,3) untuk
memprediksi kematian.

TABEL 3 Perbandingan karakteristik operasi dan akurasi untuk memprediksi kematian pada pasien dengan infeksi tanpa komplikasiSebuah

Skor/kriteria Kepekaanc Kekhususand Rasio kemungkinan positif Rasio kemungkinan negatif AUROCb

BOMBARD>2 80% (51,9–95,7) 48,1% (42,9–53,3) 1,54 (1,18–2,02) 0,42 (0,15–1,15) 0,7 (0,65–0,74)

LATIHAN>75 93,3% (66–99,6) 71,1% (66–75,6) 3,23 (2,62–3,98) 0,09 (0,01–0,62) 0,89 (0,86–0,92)

qSOFA>1 60% (32,9–82,5) 85,8% (81,7–89,1) 4.23 (2.61–6.86) 0,47 (0,25–0,87) 0,82 (0,78–0,86)

SIRS >1 66,7% (38,6–87) 40,4% (35,4–45,5) 1,12 (0,77-1,61) 0,83 (0,4–1,7) 0,56 (0,51-0,61)

SebuahKriteria awal diperoleh dari tanda vital set pertama di IGD. Tanda-tanda vital awal diperoleh rata-rata 9 menit (4-21 menit, rentang interkuartil/IQR) setelah kedatangan triase

untuk semua pasien. 95% interval kepercayaan (CI) dalam tanda kurung.
bSkor PRACTICE awal (AUROC0.89, 95%CI =0.84-0.91) lebih unggul dari BOMBARD (selisih 0,19, 95%CI =0,07-0,32) dan kriteria SIRS (0,33perbedaan, 95%CI =0,22-0,44)
tetapi tidak qSOFA (0,07 perbedaan, 95% CI =-0,03 hingga 0,17) untuk memprediksi kematian secara keseluruhan pada pasien dengan infeksi saluran kemih (ISK)
berat tanpa komplikasi. AUROC dari skor qSOFA lebih unggul dari skor BOMBARD (0,13 perbedaan, 95% CI = 0,05-0,2) dan kriteria SIRS (perbedaan 0,26, 95% CI =
0,15-0,37) untuk memprediksi kematian secara keseluruhan. AUROC dari skor BOMBARD lebih unggul daripada kriteria SIRS (perbedaan 0,13, 95% CI = 0,02 hingga
0,25) untuk memprediksi mortalitas keseluruhan pada ISK berat tanpa komplikasi.
cPerbandingan Sensitivitas Awal—Uji McNemar. Sensitivitas skor PRACTICE awal>75 tidak berbeda dari skor BOMBARD>1 (perbedaan 13,3, CI 95% =-3,9 hingga 30,5),

kriteria SIRS >1 (perbedaan 26,7, 95% CI = 4,3–49,1), dan skor qSOFA >1 (perbedaan 33,3, 95% CI = 9,5–57,2) untuk memprediksi mortalitas pada ISK berat tanpa
komplikasi. Sensitivitas skor BOMBARD awal >2 tidak berbeda dengan kriteria SIRS >1 (perbedaan 13,3, CI 95% =-3,9 hingga 30,5) atau skor qSOFA >1 (20 perbedaan,
95% CI =-0,2 hingga 40,2) untuk memprediksi kematian pada ISK berat tanpa komplikasi. Sensitivitas tidak berbeda antara kriteria SIRS
> 1 dan skor qSOFA >1 (perbedaan 6,7, 95%CI =-6 hingga 19,3) memprediksi kematian pada ISK berat tanpa komplikasi.
dPerbandingan spesifisitas awal uji McNemar. Skor qSOFA awal >1 lebih spesifik daripada skor PRAKTEK >75 (12,6 perbedaan, 95% CI = 9,2–

15,9), BOMBARD >2 (perbedaan 39,3, 95% CI = 34,4–44,3), dan SIRS >1 (perbedaan 45,5%, 95% CI = 40,4-50,5) untuk memprediksi mortalitas pada ISK berat tanpa
komplikasi. Skor PRAKTEK awal>75 lebih spesifik daripada skor BOMBARD>2 (perbedaan 26,7%, 95% CI = 22,3–31,2), dan kriteria SIRS> 1 (perbedaan 32,9, CI 95% =
28,1–37,7) untuk memprediksi kematian pada ISK berat tanpa komplikasi. Skor BOMBARD awal>2 lebih spesifik daripada SIRS>1 (6,1
perbedaan, 95% CI = 3,7-8,6) untuk memprediksi sepsis berat/syok septik.

skor memiliki manfaat bersih yang unggul dibandingkan dengan semua skor untuk
memprediksi masuk ICU di semua ambang batas probabilitas pada semua pasien.
2.5 Keandalan antar penilai
Koefisien korelasi intrakelas dan kappa untuk abstraksi bagan fitur individu
dan tanda-tanda vital dari skor dan kriteria yang dianalisis masing-masing 1
dengan pengecualian berikut: sistem kekebalan yang dinonaktifkan
tem (k = 0,96, 95% CI = 0,89–1), keganasan (k = 0,9, 95% CI = 0,7–
1), dan penyakit ginjal (k = 0,77, 95% CI = 0,52-1). Nilai kappa untuk total skor
BOMBARD adalah 0,99 (95% CI = 0,98–1), total skor PRACTICE adalah 0,97 (95%
CI = 0,93–1), total kriteria SIRS adalah 1, dan total qSOFA adalah 1. Koefisien
korelasi intrakelas (ICC) untuk abstraksi grafik dari skor BOMBARD, skor qSOFA,
dan kriteria SIRS adalah 1. ICC untuk abstraksi grafik dari skor PRAKTEK adalah
0,99 (95%CI =0,99-1).
508 ROTHROCK DLL.

gambaran pielonefritis. Selain dokumentasi klinis infeksi urin, pedoman CMS

menggunakan definisi konsensus Sepsis-2 yang memerlukan bukti disfungsi
organ digunakan oleh abstraktor pengkodean rumah sakit untuk menentukan
apakah pasien mengalami sepsis berat atau syok septik.23 Apakah urinalisis
positif menunjukkan infeksi yang signifikan dapat menjadi subjektif dengan
tanda dan gejala yang tidak dapat diandalkan.1,27 Tanpa bukti radiologis dari
infeksi saluran atas (misalnya, pemindaian asam dimerkaptosuksinat positif
atau pencitraan resonansi magnetik difusi berat), diagnosis pielonefritis
sebagian besar bersifat klinis. Untuk alasan ini, kami memilih adanya urinalisis
positif dan diagnosis rawat inap syok sepsis berat terkait pielonefritis atau ISK
selama 48 jam pertama masuk untuk pasien tertentu.

Penelitian kami tidak dirancang untuk membedakan antara pasien yang

memiliki pielonefritis atau sindrom sepsis di UGD atau mengalami gangguan
tersebut kemudian selama rawat inap mereka. Tujuan kami adalah untuk
mengidentifikasi semua pasien dengan hasil terkait ISK yang merugikan paling
serius tanpa memperhatikan apakah ada atau tidak fitur penyakit parah di
UGD.
GAMBAR 2 Perbandingan AUROC untuk memprediksi masuk ICU di
infeksi saluran kemih yang parah Ukuran hasil penerimaan ICU berpotensi mencerminkan proses keputusan
dan bukan hasil yang sepenuhnya objektif seperti kematian. Keputusan untuk
menerima pasien dari UGD atau memindahkan pasien dari rawat inap ke ICU

3 KETERBATASAN dapat dipengaruhi oleh protokol rumah sakit, sensus ICU, staf ICU dan bangsal
rawat inap, dan faktor lain yang mungkin tidak berhubungan dengan

Kami memilih untuk tidak mempelajari pasien yang didiagnosis dengan ISK rendah keparahan penyakit. Namun, para ahli yang mengembangkan skor keparahan

termasuk ISK sederhana, prostatitis, epididimitis, atau orkitis kecuali pasien tersebut pneumonia (misalnya, PORT/Pneumonia Severity Index, CURB-65) telah

memiliki atau mengembangkan pielonefritis akut atau sepsis berat/syok septik mengidentifikasi masuk ICU sebagai penanda untuk mengidentifikasi

selama rawat inap karena mereka tidak termasuk dalam pedoman yang keparahan penyakit pada pasien yang dirawat di rumah sakit.14,15 Untuk alasan

mendefinisikan ISK berat dan sebagian besar terdiri dari kelompok pasien yang ini, kami memilih masuk ICU sebagai ukuran hasil untuk membandingkan alat

sudah ditetapkan memiliki ISK rumit (laki-laki).19,22 Diagnosa pasien prediksi dalam penelitian kami.

didasarkan pada kode penagihan ditugaskan yang mencerminkan tinjauan grafik Kelemahan menggunakan manfaat bersih untuk membuat kesimpulan tentang

oleh rumah sakit pengkodean abstraktor diawasi oleh dokter untuk dokumentasi skor prediksi adalah bahwa probabilitas ambang tidak terdistribusi secara merata di

TABEL 4 Perbandingan karakteristik operasi dan akurasi untuk memprediksi masuk ICU pada semua pasienSebuah

Skor/kriteria Kepekaanc Kekhususand Rasio kemungkinan positif Rasio kemungkinan negatif AUROCb

BOMBARD>2 74,9% (69,5–79,4) 46,6% (42,9–50,3) 1,42 (1,3–1,57) 0,53 (0,43–0,66) 0,66 (0,63–0,69)

LATIHAN>75 79,3% (74,2–83,7) 61,5% (57,6–65,1) 2.1 (1.85–2.3) 0,34 (0,27-0,43) 0,76 (0,73–0,79)

qSOFA>1 45,2% (39,5–51,1) 85,8% (83–88,2) 3,18 (2,55–3,96) 0,64 (0,57–0,71) 0,74 (0,71–0,77)

SIRS >1 67,3% (61,6–72,8) 44,4% (40,7–48,1) 1,21 (1,09–1,34) 0,74 (0,61–0,89) 0,59 (0,56–0,62)

SebuahKriteria awal diperoleh dari tanda vital set pertama di IGD. Tanda-tanda vital awal diperoleh median 9 menit (4-21 menit, rentang interkuartil/IQR) setelah kedatangan triase

untuk semua pasien 95% confidence interval (CI) dalam tanda kurung.
bArea di bawah kurva karakteristik operasi penerima kurva operasi penerima (AUROC) dari skor PRAKTEK awal lebih besar daripada skor BOMBARD (0,1 perbedaan,

95% CI = 0,06-0,14), SIRS (0,17 perbedaan, 95% CI = 0,13 –0,21), dan tetapi bukan skor qSOFA (perbedaan 0,02, 95% CI
=0,01-0,05) untuk memprediksi masuk ICU. AUROC dari qSOFA lebih besar dari BOMBARD (perbedaan 0,08, 95% CI = 0,05-0,11) dan SIRS (perbedaan 0,15, 95% CI =
0,11-0,19) untuk memprediksi masuk ICU. AUROC dari BOMBARD lebih besar dari SIRS (perbedaan 0,07, 95% CI = 0,04-0,11) untuk memprediksi masuk ICU.

cPerbandingan Sensitivitas Awal—Uji McNemar. Skor PRACTICE awal >75 lebih sensitif daripada skor BOMBARD awal >2 (3,7 perbedaan, 95% CI = 1,6–5,9), kriteria
SIRS awal >1 (10,5 perbedaan, 95% CI = 7-14,1), dan qSOFA awal skor> 1 (50,3 perbedaan, 95% CI = 45,3-55,2) untuk memprediksi masuk ICU. Skor BOMBARD awal >2
lebih sensitif dibandingkan kriteria SIRS awal >1 (6,8 perbedaan, 95% CI = 3,9-9,7) dan kriteria SIRS >1 (perbedaan 29,6, 95%CI = 24,4-34,8) untuk memprediksi masuk
ICU. Kriteria SIRS awal>1 lebih sensitif daripada skor qSOFA awal>1 (22,8 perbedaan, 95% CI = 18-27,6) untuk memprediksi masuk ICU.

dPerbandingan spesifisitas awal uji McNemar. Skor qSOFA awal>1 lebih spesifik daripada skor PRAKTEK>75 (21,9 perbedaan, 95% CI = 18,9–

24,9), BOMBARD>2 (perbedaan 39,2, 95%CI. 35,6-42,3), dan SIRS>1 (perbedaan 41,6, 95%CI=38-45,2) untuk memprediksi masuk ICU. Skor PRACTICE awal >75 lebih
spesifik daripada BOMBARD >2 (perbedaan 17,3, 95% CI = 14,5-20,1) dan SIRS >1 (perbedaan 19,7, 95% CI = 16,8-22,6) untuk memprediksi sepsis berat/syok septik.
Skor BOMBARD awal >2 lebih spesifik daripada SIRS >1 (2,4 perbedaan, 95% CI = 1,3–3,5).
ROTHROCK DLL. 509

TABEL 5 Perbandingan karakteristik operasi dan akurasi untuk memprediksi masuk ICU pada pasien dengan infeksi tanpa komplikasiSebuah

Skor/kriteria Kepekaanc Kekhususand Rasio kemungkinan positif Rasio kemungkinan negatif AUROCb

BOMBARD>2 72% (60,4–81,8) 51,6% (45,9–57,2) 1,49 (1,24–1,78) 0,54 (0,37–0,79) 0,67 (0,62-0,72)

LATIHAN>75 66,7% (54,8–77,1) 77,1% (72–81,6) 2.91 (2.25–3.76) 0,43 (0,31–0,6) 0,81 (0,77–0,85)

qSOFA>1 44% (32,5–55,9) 90,7% (87–93,7) 4.76 (3.1–7.3) 0,62 (0,5–0,76) 0,78 (0,74-0,82)

SIRS >1 68% (56,2–78,3) 42% (36,5–47,7) 1,17 (0,98–1,41) 0,76 (0,53–1,09) 0,6 (0,54–0,64)

SebuahKriteria awal diperoleh dari tanda vital set pertama di IGD. Tanda-tanda vital awal diperoleh median 9 menit (4-21 menit, rentang interkuartil/IQR) setelah kedatangan triase

untuk semua pasien 95% confidence interval (CI) dalam tanda kurung.
bSkor PRACTICE awal (AUROC 0,81, 95% CI = 0,77-0,85) lebih unggul dari BOMBARD (0,14 perbedaan, 95% CI = 0,07-0,22) dan kriteria SIRS (0,22 perbedaan, 95% CI =
0,14-0,29) tetapi tidak qSOFA (0,03 perbedaan, 95% CI =-0,03-0,08) untuk memprediksi masuk ICU pada pasien dengan ISK berat tanpa komplikasi. AUROC dari skor
qSOFA lebih unggul dari skor BOMBARD (0,11 perbedaan, 95% CI = 0,06-0,17) dan kriteria SIRS (0,19 perbedaan, 95% CI
=0,12-0,26) untuk memprediksi masuk ICU. Skor AUROC dari BOMBARD lebih unggul dari kriteria SIRS (perbedaan 0,07, 95% CI = 0,01-0,14) untuk memprediksi
masuk ICU
cPerbandingan Sensitivitas Awal—Uji McNemar. Skor BOMBARD awal >2 lebih sensitif daripada skor qSOFA >1 (28 perbedaan, 95% CI = 17,8–

38.2), tetapi bukan skor PRAKTEK>75 (4 perbedaan, 95% CI =-1,3 hingga 8,4) atau kriteria SIRS> 1 (5,3 perbedaan, 95% CI = 0,2-10,4) untuk memprediksi masuk ICU
pada ISK yang tidak lengkap. Kriteria SIRS >1 lebih sensitif daripada skor qSOFA awal >1 (24 perbedaan, 95% CI = 14,3–3,7) tetapi bukan skor PRAKTEK >75 (1,3
perbedaan, 95% CI =-1,3 hingga 3,9) untuk memprediksi masuk ICU pada ISK tanpa komplikasi. Skor PRACTICE awal >75 lebih sensitif daripada skor awal qSOFA >1
(22,7 perbedaan, 95% CI = 13,2–32,1) untuk memprediksi masuk ICU.
dPerbandingan spesifisitas awal uji McNemar. Skor qSOFA awal>1 lebih spesifik daripada PRAKTEK>75 (11,2 perbedaan, 95% CI = 7,7-14,6), BOMBARD>2 (perbedaan

41,1, 95% CI = 35,6-46,5), dan SIRS>1 (perbedaan 48,7, 95% CI = 43,2–54,3) untuk memprediksi masuk ICU. Skor PRAKTEK awal
> 75 lebih spesifik daripada skor BOMBARD>2 (perbedaan 29,9, 95% CI = 24,9-35) dan kriteria SIRS>1 (perbedaan 37,6, 95% CI = 32,2-42,9) untuk memprediksi masuk
ICU. Skor BOMBARD awal>2 lebih spesifik daripada SIRS>1 (perbedaan 7,7, 95% CI = 4,7-10,7) untuk memprediksi ICU.

jangkauan minat. Untuk banyak skenario klinis, individu mungkin memiliki probabilitas spesifisitas menurun.34,35 Hal ini dapat menyebabkan pengujian, perawatan, dan

ambang batas yang lebih rendah untuk mendeteksi dan mengobati penyakit yang terkait
penerimaan rumah sakit yang tidak perlu.35

dengan kematian dan kemungkinan ambang batas yang lebih tinggi untuk mengobati

penyakit yang kurang serius.28 Probabilitas ambang batas yang lebih rendah untuk kematian

akan cenderung mendukung skor PRAKTEK dalam populasi kami karena hasilnya adalah 4 DISKUSI
kematian.

Tak satu pun dari kriteria atau skor yang dipelajari mengandung indikasi Tidak ada layar yang banyak digunakan untuk stratifikasi risiko atau membuat

untuk intervensi prosedural yang mungkin berdampak pada keputusan keputusan masuk pada pasien dengan ISK parah. Studi kami menemukan bahwa

penerimaan. Pasien dengan benda asing urin (misalnya, batu, stent, dan indeks keparahan paru yang dimodifikasi (PRACTICE) yang dijelaskan sebelumnya

tabung nefrostomi) dan kelainan anatomi terdiri dari subset pasien dengan menunjukkan akurasi yang unggul untuk memprediksi kematian dan penerimaan ICU

infeksi rumit yang mungkin memerlukan rawat inap terlepas dari keparahan dibandingkan dengan skor BOMBARD, kriteria SIRS, dan skor qSOFA. Batasan yang

klinis. Tidak pasti apakah aturan keputusan klinis berdasarkan data triase ED diturunkan sebelumnya (PRAKTEK>75 versus≤75) lebih sensitif daripada setiap skor

akan berguna pada mereka dengan penyakit yang rumit. Untuk alasan ini, alternatif untuk memprediksi kematian. Sebaliknya, penelitian kami menemukan

kami memilih untuk mengevaluasi secara terpisah penggunaan setiap tes pada bahwa skor qSOFA awal> 1 memiliki rasio kemungkinan positif yang lebih tinggi

subset pasien dengan ISK tanpa komplikasi. untuk memprediksi kematian (2,59 secara keseluruhan, 4,23 tanpa komplikasi) dan

Mortalitas keseluruhan, dan bukan mortalitas terkait sepsis, merupakan lebih spesifik daripada skor PRAKTEK> 75 untuk memprediksi kematian dan masuk

hasil utama yang dianalisis dalam penelitian ini. Karena semua pasien ICU. Skor qSOFA memiliki manfaat bersih yang lebih besar dibandingkan dengan

mengalami infeksi serius, penulis penelitian merasa bahwa pembedaan yang PRACTICE pada probabilitas ambang di atas 10% sedangkan PRACTICE memiliki

akurat antara mortalitas akibat infeksi dan mortalitas yang tidak terkait manfaat bersih yang lebih besar di bawah level ini. Sensitivitas yang lebih tinggi dari

(misalnya, gagal napas, infark miokard) tidak mungkin dilakukan. skor PRACTICE, rasio kemungkinan negatif yang lebih rendah (0,19 secara

Karena ini adalah penelitian retrospektif, reliabilitas antar penilai dari keseluruhan, 0,09 pada tanpa komplikasi), dan prediksi kematian yang unggul pada

penilaian klinis fitur individu tidak dilakukan. Lainnya telah menemukan bahwa probabilitas ambang batas yang lebih rendah dibandingkan dengan qSOFA

tanda-tanda vital dan skor prediksi berdasarkan variabel fisiologis memiliki menunjukkan bahwa skor PRACTICE lebih baik untuk memprediksi kematian pada

keandalan antar penilai yang baik hingga sangat baik.29-32 Idealnya, gambaran individu dengan ISK parah.

klinis harus dikumpulkan secara prospektif dengan pengukuran berulang oleh
beberapa individu untuk menilai reliabilitas antar penilai sebelum
implementasi.
Sebelum menggunakan alat keputusan klinis, peneliti harus menilai apakah
alat itu meningkatkan penilaian klinis.33,34 Alat prediksi sering meningkatkan
sensitivitas dalam mendeteksi patologi dengan mengorbankan
Di Amerika Serikat, 10% -30% orang dewasa dengan pielonefritis
memerlukan rawat inap dengan perkiraan biaya $2,9 miliar per tahun.1 Tidak
ada pedoman yang memberikan perbedaan yang jelas pasien ISK mana yang
perlu dirawat di rumah sakit. Pedoman InfectiousDisease Society of American
sebelumnya merekomendasikan rawat inap untuk pasien dengan mual atau
muntah yang menghalangi asupan oral, demam tinggi (tidak terdefinisi),
510
jumlah WBC tinggi (tidak terdefinisi), dehidrasi, atau bukti sepsis tanpa
perbedaan antara sepsis sederhana, sepsis berat, dan syok septik.1,36
Asosiasi Urologi Eropa merekomendasikan masuk rumah sakit jika faktor komplikasi
tidak dapat dikesampingkan dengan prosedur diagnostik atau pasien memiliki
gambaran sepsis (tidak ada perbedaan antara sepsis sederhana atau sepsis/syok
berat).19,22 Buku teks menggambarkan banyak indikasi subjektif untuk masuk
termasuk "kelemahan," "lebih dari penyakit ringan," "penyakit parah," kurangnya
"hidrasi yang memadai," "toksisitas," "respons terhadap intervensi ED awal," “tanda-
tanda sistemik ISK," dan "dukungan sosial yang buruk." 5,7–13 Karena ketergantungan
pada penanda subjektif keparahan penyakit oleh banyak ahli, skor klinis objektif
dapat membantu dalam pengambilan keputusan. Untuk alasan ini, kami memilih
untuk menganalisis aturan yang diterbitkan sebelumnya untuk membuat keputusan
masuk pada pasien dengan ISK (PRAKTEK), selain alat yang digunakan untuk
stratifikasi pasien yang berisiko sepsis (BOMBARD, qSOFA, dan SIRS).
Skor PRACTICE asli diturunkan untuk memprediksi pasien ED dewasa
dengan ISK demam yang memerlukan perawatan awal di rumah sakit atau
gagal dalam perawatan awal di rumah dan akhirnya memerlukan rawat inap.17
Populasi kami termasuk pasien yang mengalami atau mengembangkan sepsis
berat/syok septik dan pielonefritis akut terlepas dari apakah ada demam atau
tidak. Kami tidak memasukkan pasien ED yang tidak dirawat di rumah sakit
kecuali pasien tersebut kemudian dirawat di rumah sakit indeks. Karena kami
memasukkan pasien dengan sepsis berat/syok septik terkait ISK, angka
kematian rumah sakit dalam penelitian kami (6,9%) lebih tinggi daripada
kematian dalam studi PRAKTEK awal (<1%).17
Dari 7 kematian dengan skor PRAKTEK ≤75, 6 memiliki terkait sepsis
disfungsi organ di UGD, 3 memiliki pneumonia yang menyertai dan satu
memiliki ISK tanpa komplikasi (Tabel Informasi Pendukung S3). Kematian
tunggal di rumah sakit dengan ISK tanpa komplikasi dan skor PRAKTEK awal≤
75 adalah seorang wanita berusia 52 tahun yang datang dengan kemungkinan
perdarahan gastrointestinal dan tekanan darah awal 83/35mmHg. Jadi, ada
alasan alternatif untuk menerima sebagian besar pasien dengan skor PRAKTEK
awal yang rendah yang meninggal.
Skor PRAKTEK> 75 lebih sensitif daripada skor lain untuk memprediksi
masuk ICU. Enam puluh tiga (21,5%) penerimaan ICU memiliki skor PRAKTEK≤
75 dengan 8 kematian (11,4%) tidak dirawat di ICU. Lima dari 8 pasien ini
adalah pasien rawat inap atau dinyatakan tidak melakukan resusitasi di UGD, 2
dinyatakan tidak melakukan resusitasi dalam waktu 24 jam setelah masuk, dan
1 wanita berusia 95 tahun dengan kanker gastrointestinal metastatik memiliki
non-STEMI dan sepsis terkait. ISK dengan batu ureter. Kemungkinan banyak
dari kasus ini akan dirawat di ICU jika tidak ditunjuk untuk tidak diresusitasi.
Karena sifat retrospektif dari penelitian ini, tidak mungkin untuk menentukan
pengaruh keputusan perawatan akhir hidup pada agresivitas pengobatan
secara keseluruhan, kematian, atau kemungkinan pasien akan dirawat di ICU.
Kematian adalah 1,3% pada individu dengan skor PRAKTEK awal
≤75. Angka ini lebih tinggi dari angka kematian terkait pneumonia pada mereka yang
memiliki kelas risiko Indeks Keparahan Pneumonia terendah dari I dan II (0,1%
hingga 0,9%) dan lebih rendah daripada pasien pneumonia pada kelas risiko Indeks
Keparahan Pneumonia tak tentu kelas III ( 0,9%–2,8%).15 Dalam subset dengan
penyakit tidak rumit, kematian adalah 0,4% pada mereka dengan
skor PRAKTEK awal ≤75. Angka kematian ini konsisten dengan cut-
ROTHROCK DLL.
off untuk memulangkan pasien pneumonia berdasarkan Indeks Keparahan
Pneumonia mereka.15 Temuan ini menunjukkan bahwa beberapa individu dengan
skor PRAKTEK rendah berpotensi dapat dikelola sebagai pasien rawat jalan.
Singkatnya, skor PRACTICE lebih akurat dan sensitif pada batas yang telah
ditentukan daripada BOMBARD, SIRS, dan qSOFA untuk memprediksi kematian
pada pasien dengan ISK parah. Studi prospektif diperlukan untuk menentukan
apakah PRACTICE dapat meningkatkan penilaian klinis saat
mempertimbangkan keputusan pengobatan pada kelompok pasien UGD yang
lebih luas dengan ISK.
KONFLIK KEPENTINGAN
Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.
KONTRIBUSI PENULIS
Semua penulis (kelompok studi SGR, DDC, BG, DB, EH, JB, NT, MR, DY, CP, DB,
dan ORMC Sepsis) terlibat dalam konsepsi penelitian, desain penelitian,
pengumpulan dan abstraksi data, penyusunan dan revisi dari naskah. Semua
penulis menganalisis data dan SGR melakukan analisis statistik. Semua penulis
bertanggung jawab atas makalah ini secara keseluruhan. SGR mengambil
tanggung jawab akhir dari makalah ini secara keseluruhan.
ORCID
Steven G. RothrockMD https://orcid.org/0000-0003-3528-662X
REFERENSI
1. Foxman B. Sindrom infeksi saluran kemih—kejadian, kekambuhan,
bakteriologi, faktor risiko, dan beban penyakit. Menginfeksi Dis Clin N
Am. 2014;28:1-13.
2. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm KAMI. Analisis epidemiologi
berbasis populasi pielonefritis akut.Clin Menginfeksi Dis.
2007;45:273-280.
3. Houchens R, Elixhauser A. 2012National Inpatient Sample (NIS) Laporan
Perbandingan. 2015. Laporan Seri HCUPMethods # 2015-04. April
19, 2016. Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan AS.
4. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, dkk. Pedoman Praktik Klinis Internasional
untuk pengobatan sistitis dan pielonefritis akut tanpa komplikasi pada
wanita: pembaruan 2010 oleh Infectious Diseases Society of America dan
European Society for Microbiology and Infectious Diseases.Clin
Menginfeksi Dis. 2011;52:e103-e120.
5. Germann CA, Holmens JA. Infeksi saluran kemih pada orang dewasa.
Dalam: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds)Kedokteran
Darurat Rosen: Konsep dan Praktik Klinis. edisi ke-9 Philadelphia, PA:
Elsevier, Inc. 2018:1209-1231.
6. Kang CI, Kim J, Park DW, dkk. Pedoman Praktek Klinis untuk pengobatan
antibiotik infeksi saluran kemih yang didapat dari masyarakat.
menginfeksi ibu. 2018;50:67-100.
7. Askew KL. Infeksi Saluran Kemih dan Hematuria. Dalam: Tintinalli JE, Ma O,
Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski J, Cline
DM, Thomas SH. eds.Pengobatan Darurat Tintinalli: Sebuah Kompre-
Panduan Studi intensif. edisi ke-9 2019. New York, NY: McGraw-Hill.
http://accessmedicine.mhmedical.com.oh.idm.oclc.org/content.aspx?
bookid=2353§ionid=219643063.
8. Fulop T. Pielonefritis Akut. Medscape.https://obat. medscape.com/article/
245559-overview. Diperbarui 14 Juni 2019. Diakses 11 Februari 2020.
9. Johnson JR, Russo TA. Pielonefritis akut pada orang dewasa.N Engl J Med.
2018;378:48-59.
10. Jalur DR, Takhar SS. Diagnosis dan Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih
dan Pielonefritis.EmergMed Clin NAm. 2011;29:539-552.
ROTHROCK DLL.
11. Infeksi saluran kemih Arendse S. Dalam: Cameron P, Little M, Mitra B,
Deasy C, eds. Buku Ajar Kedokteran Gawat Darurat Dewasa. edisi ke-5. Edinburgh:
Elsevier, Ltd. 2020:402-409.
12. Takhar SS, Moran GJ. Diagnosis dan manajemen infeksi saluran kemih di
instalasi gawat darurat dan rawat jalan.Emerg Med Clin NAm.
2014;28:33-48.
13. van Niewkoop C, van't Wout JW, Ejaan IC, dkk. Studi kohort prospektif pielonefritis
akut pada orang dewasa: keamanan triase terhadap pengobatan antimikroba
oral berbasis rumah.J Menginfeksi. 2010;60:114-121.
14. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, dkk. Mendefinisikan keparahan
pneumonia yang didapat masyarakat pada presentasi ke rumah sakit:
studi derivasi dan validasi internasional.dada. 2003;58:377-
382.
15. Baik MJ, Auble TE, Yealy DM, dkk. Aturan prediksi untuk mengidentifikasi pasien
berisiko rendah dengan pneumonia yang didapat dari komunitas.N Engl J Med.
1997;336:243-250.
16. Fukushima H, Kobayaski M, Morimoto S. Kinerja penilaian kegagalan organ
berurutan cepat (terkait sepsis) dan berurutan untuk memprediksi
kematian pada pasien dengan pielonefritis akut terkait batu saluran
kemih bagian atas. J Urol. 2017;199:1526-1533.
17. Stalenhof JE, van der Starre WE, Vollaard AM, dkk. Rawat inap untuk infeksi
saluran kemih demam yang didapat masyarakat: validasi dan penilaian
dampak dari aturan prediksi klinis.BMC Infeksi Dis.
2017;17(1):400. doi:10.1186/s12879-017-2509-3.
18. Rothrock SG, Cassidy DD, Bienvenu D, dkk. Turunan layar untuk
mengidentifikasi sepsis berat dan syok septik di UGD-BOMBARDvs. SIRS
dan qSOFA.Am J EmergMed. 2019;37:1260-1267.
19. Grabe M, Bartoletti R, Johansen TEB, dkk. Pedoman dalam infeksi urologi.
Asosiasi Urologi Eropa. https://uroweb.org/wp-
content/uploads/19-Urological-infections_LR2.pdf
20. Buku Pedoman Mutu Rawat Inap Rumah Tindakan Pelaporan
Sakit Nasional. Catatan Rilis, Tambahan Versi 5.0, 5.0a,
Catatan Rilis, Versi 5.0b, Sepsis (SEP-1),
Catatan Nasional untuk Abstraksi Versi 5.0b 10 Februari,
https://www.qualitynet.org/dcs/ContentServer?c=Page&pagename=
QnetPublic%2FPage%FQnetTier4&cid=1228774725171. Diakses
11 Februari 2020.
21. Retribusi MM, Fink Marshall
anggota parlemen, JC, et Al.
SCCM/ESICAM/ACCP/ATS/SIS sepsis internasional definisi
konferensi. Perawatan Intensif Med. 2003;29:530-538.
22. Bonkat G, Pickard R, Bartoletti, dkk. Pedoman EAU dalam urologi
infeksi. Pembaruan Terbatas.https://uroweb.org/wp-content/uploads/
EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2019.pdf
23. Dellinger RP, Retribusi MM, Rhodes A, dkk. Kampanye bertahan sepsis:
pedoman internasional untuk pengelolaan sepsis berat dan syok septik:
2012.Crit CareMed. 2013;41:580-637.
24. VickersAJ, van Calster B, Steyerberg EW. Panduan langkah demi langkah sederhana untuk
menafsirkan analisis kurva keputusan.Diagnosa Prog Res. 2019;3:18.
25. Sim J, Wright CC. Statistik kappa dalam studi yang dapat diandalkan: penggunaan,
interpretasi, dan persyaratan ukuran sampel.Phys Ada. 2005;85:257-268.
26. Saeed K, Wilson DC, Bloos F, dkk. Identifikasi awal perkembangan penyakit
pada pasien dengan dugaan infeksi yang datang ke unit gawat darurat:
studi derivasi dan validasi multi-pusat.Perawatan Kritis. 2019;23(1):40.
27. Long B, Koyfman A. Diagnosis gawat darurat dan manajemen infeksi
saluran kemih. EmergMedClinNAm. 2018;36:685-
710.
511
28. Talluri R, Shete S. Menggunakan area tertimbang di bawah kurva manfaat bersih
untuk analisis kurva keputusan. BMCMed InformDecis Mak. 2016;16:
94.
29. Seymour CW, Liu VX, Isasyna TJ, dkk. Penilaian kriteria klinis untuk sepsis:
untuk Definisi Konsensus Internasional ke-3 untuk Sepsis dan Syok Septik
(Sepsis-3).JAMA. 2016;315:762-774.
30. Rau CS, Wu SC, Kuo SCH, dkk. Prediksi transfusi masif pada pasien trauma
dengan indeks syok, indeks syok termodifikasi, dan indeks syok usia.
Kesehatan Masyarakat Int J Environ Res. 2016;13(7). pii: E683. doi:
10.3390/ijerph13070683.
31. Qin Q, Xia Y, Cao Y. Studi klinis dari sistem penilaian Sistem Peringatan Dini yang
Dimodifikasi baru untuk mengevaluasi syok dengan cepat pada orang dewasa. J Crit
Perawatan. 2017;37:50-55.
32. Subbe CP, Gao H, Harrison DA. Reproduksibilitas sistem peringatan
pelacakan dan pemicu fisiologis untuk mengidentifikasi pasien berisiko di
bangsal.Perawatan Intensif Med. 2007;33:619-624.
33. GreenSM, SchriegerD, YealyD.Metodologi standar untuk menafsirkan
aturan keputusan klinis dalam pengobatan darurat: 2014 update. Ann
EmergMed. 2014;64:286-291.
34. Carmelli G, Grock A, Picart E, Mason J. Seluk-beluk aturan keputusan klinis.
Ann EmergMed. 2018;71:711-713.
35. Holmes JF, Kuppermann N. Kapan aturan keputusan klinis meningkatkan
perawatan pasien? Ann EmergMed. 2014;63:372-373.
36. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, dkk. Pedoman pengobatan antimikroba
sistitis bakteri akut tanpa komplikasi dan pielonefritis akut pada wanita.
Clin Menginfeksi Dis. 1999;29:745-
758.
BIOGRAFI PENULIS
spesifikasi-
5.0b,
tambahan-
Steven Rothrock, MD, adalah Profesor Klinis
2016. Courtesy of Emergency Medicine di University
of Florida College of Medicine.
2001
INFORMASI PENDUKUNG
Informasi pendukung tambahan dapat ditemukan secara online di bagian
Informasi Pendukung di akhir artikel.
Cara mengutip artikel ini: Rothrock SG, Cassidy DD, Guetschow
B, dkk. Memprediksi hasil pasien dengan infeksi saluran kemih
berat yang dirawat melalui unit gawat darurat.
JACEPOBuka. 2020; 1:502–511.
https://doi.org/10.1002/emp2.12133