SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NPM :
Program Studi :
Fakultas :
NIK :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa orang tua/ wali/ penanggung biaya kuliah saya mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti
bahwa surat pernyataan ini tidak benar, saya siap menerima hukuman sesuai peraturan yang
berlaku.

…….., ……………
Mengetahui Pembuat pernyataan,
Orang Tua/Wali

Meterai Rp10.000

(Nama Jelas) (Nama Mahasiswa)

NPM