SURAT PERNYATAAN

Untuk Pendaftaran Program Peduli Covid 19 - UTY

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Pendaftar:
a. Nama :
b. Asal sekolah :
c. NISN :

2. Orang Tua Pendaftar:

a. Nama :
b. Alamat lengkap:
c. Pekerjaan :
d. NIK (KTP) :

Dengan ini menyatakan bahwa Pendaftar:

1. Benar-benar memiliki motivasi belajar yang tinggi dan tidak pernah bermasalah selama sekolah
sebelumnya
2. Memiliki karakter yang baik, tidak bertato, berperilaku dan berpenampilan sesuai dengan
gendernya
3. Selanjutnya berjanji jika Pendaftar diterima kuliah di Universitas Teknologi Yogyakarta akan
tetap menjaga motivasi belajar, karakter dan tidak akan membuat masalah selama kuliah. Jika
di kemudian hari melanggar pernyataan ini maka kami bersedia mengikuti aturan yang berlaku
di Universitas Teknologi Yogyakarta

……..tempat….., ……tanggal………….

Yang Menyatakan,

Orang Tua/Wali Pendaftar Pendaftar

Materai
Rp. 10.000

( .................................... ) ( .................................)

*) Tanda tangan orang tua/wali dan pendaftar mengenai materai.