Anda di halaman 1dari 10

Anamnesis:

Keluhan utama : Muntah


 Muntah dirasakan sejak 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit, frekuensi lebih dari 5
kali, isi sisa makanan. Muntah warna kuning. Riwayat muntah campur darah tidak
ada, riwayat muntah hitam tidak ada, mual ada sebelumnya pasien makan papaya
mengkal tanpa makan nasi sebelumnya .
 Lemas dirasakan sejak 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit. Lemas
dirasakan terus-menerus, lemas tidak dipengaruhi aktivitas. Pasien ada lebam lebam
di seluruh badan saat ini. Pasien tidak ada riwayat trauma. Riwayat lebam – lebam
ada sejak 2009. Pasien saat ini sedang sedang haid hari ke-5, riwayat haid lebih dari 8
hari (haid memanjang). Riwayat ganti pembalut 3 kali sehari sama seperti haid
sebelumnya, siklus haid 1 kali dalam sebulan. Pasien ada riwayat dikatakan oleh
dokter kandungan penyakit myoma sejak 5tahun yang lalu dan pasien dianjurkan
untuk operasi namun terhalang oleh trombositopenianya.
 Demam tidak ada.
 Batuk dan tidak ada
 Riwayat terdiagnosis ITP sejak 2009 berobat teratur berobat dengan komsumsi obat
omeprazole 20mg/12jam, sandimmun 1x100 mg, metylprednisolon 16mg 3x1.
Riwayat transfusi trombosit sejak 2009. Riwayat pasien dirawat di RSUH 3 minggu
yang lalu dan pasien saat itu masuk dengan keluhan yang sama yakni muntah dan
lemas, saat itu dengan Hb 5 mg/dl di transfuse trombosit 8 kantong. Saat itu pasien
tidak dapat diberikan PRC oleh karena darah inkompatibel mayor .
 Buang air kecil lancar, warna kuning, Riwayat BAK campur darah tidak ada
 Buang air besar lancar, terakhir 2 jam sebelum masuk RS, konsistensi lunak, warna
kuning. Riwayat BAB hitam tidak ada, Riwayat BAB darah tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat HT tidak ada
 Riwayat DM tidak ada
 Riwayat penyakit anemia hemolitik tidak ada
 Riwayat penyakit jantung tidak ada
Riwayat Keluarga dan Psikososial:
 Pasien belum menikah, tinggal berrsama saudara, ponakan dan orang tua.

1
 Pasien bekerja tenaga pengajar disalah satu perguruan tinggi di makassar.
 Tidak ada riwayat keluhan yang sama dalam keluarga

Pemeriksaan Fisik
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit Sedang
Status gizi : Gizi Baik
Kesadaran : Composmentis (GCS 15)
TB : 155
BB : 52
IMT : 21.6
Tanda vital
TekananDarah :125/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20x/menit, thorakal
Suhu : 36,7oC , axilla
Sp02 : 99%
Kepala : Normocephal, Rambut hitam, Lurus, Tidak mudah tercabut,
Mata : Palpebra tidak Edema, Pupil isokor, Diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, Refleks
cahaya langsung dan tak langsung ada kesan normal, Konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterik.
Telinga : Tidak tampak adanya sekret
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : bibir kering ada, Lidah kotor tidak ada, Atrofi papil tidak ada
Leher : DVS R+2cmH2O (30OC,) Pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran
kelenjar tiroid tidak ada, deviasi trakhea tidak ada.
Thoraks : Inspeksi : Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada , vokal fremitus kiri
sama dengan kanan
Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tidak ada ,wheezing tidak ada
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

2
Perkusi : pekak.
Batas jantung kanan di ICS V linea parasternalis dextra;
Batas jantung kiri di ICS IV 2 jari lateral linea medio clavicularis
sinistra,
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, bising tidak
ada
Abdomen: Inspeksi : datar, ikut gerak napas,
Auskultasi : Peristaltik usus ada kesan normal.
Palpasi : nyeri tekan ulu hati ada, Hepar dan lien tidak teraba,tidak
ada,teraba massa u.k 5 x3 cm di regio suprapubic terfiksir ,nyeri tekan
tidak ada.
Perkusi : tympani
Ekstremitas :
Atas : tampak lebam pada lengan kanan,Edema tidak ada ,Nyeri tekan tidak ada,
Akral teraba hangat, CRT >2 detik
Bawah : tampak lebam pada kaki, Akral teraba hangat, CRT > 2detik
Rectal touche : Tonus sfingter ani cekat, ampula kosong, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan. Sarung tangan : tampak feses berwarna kuning.

3
PemeriksaanPenunjang
Laboratorium
Darah rutin (30/9/2020)
WBC : 11,990/ul Natrium : 141 mmol/l
Hb : 5.6 gr/dl Kalium : 4.4 mmol/l
MCV : 71.0 Klorida : 112 mmol/l
MCH : 21.4 SGPT : 7.7 U/L
MCHC : 30,1
PLT : 2.000/ul
GDS : 146 mg/dl

EKG 30/9/2020:

4
1. Sinus rythm
2. HR 80x/menit
3. Normoaxis
4. Durasi gelombang P 0,08 detik
5. PR interval normal 0,16 detik
6. QRS compleks normal 0,08 detik, konfigurasi normal
7. ST segmen normal
8. QT interval normal 0,35-0,43 detik
9. Gelombang T normal
Sinus rythm, HR80/menit regular, normoaxis.

Foto thoraks PA: (01/10/2020)

Kesan : tidak tampak kelainan pada foto thorax ini.

Resume

5
Perempuan 45 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan vomiting ada sejak 5 jam Sebelum
masuk Rumah Sakit, frekuensi lebih 5 kali,isi sisa makanan, muntah warna kuning. Nausea
ada sebelumnya pasien makan papaya mengkal tanpa makan nasi sebelumnya. Fatique ada
dirasakan 1 minggu terakhir sebelum masuk Rumah Sakit, fatigue terus-menerus, lemas tidak
dipengaruhi aktivitas. Pasien ada purpura di seluruh badan saat ini. Purpura ada sejak tahun
2009. Pasien sedang menstruasi hari ke 5 riwayat haid lebih dari 8 (menstruasi memanjang)
hari dengan riwayat ganti pembalut 3 kali sehari. Riwayat didiagnosa mioma uteri sejak 5
yang lalu dan pasien dianjurkan operasi namun terhalang karena trombositopenia. Riwayat
pasien terdiagnosis ITP sejak tahun 2009 berobat teratur komsumsi omeprazole
20mg/12jam/oral ,metylprednisolon 16mg/8jam/oral,sandimmun 100mg/24jam/oral. Riwayat
pasien di rawat di RS 3 minggu yang lalu dan pasien saat itu masuk dengan keluhan yang
sama yakni vomiting dan fatique, saat itu hb 5 mg/dl di transfusi trombosit 8 bag. Saat itu
tidak mendapatkan PRC karena imkomtibilitas mayor. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tanda vital, Tekanan Darah : 125/74mmHg. Nadi : 80 kali/menit, Pernapasan : 20x/menit,
suhu : 36.4 C axilla.Konjungtiva anemis ada. tampak bibir kering ada , nyeri tekan regio
epigastric ada, teraba massa di regio suprapubic terfiksir u.k 5x3 cm, nyeri tekan tidak ada.
Eksremitas superior tambak lebam lebam di lengan kanan,edema tidak ada CRT >2 detik.
Akral hangat.Ekskrimitas inferior tambak lebam pada kaki kanan,edema tidak ada CRT >2
detik,akral hangat. Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan WBC 11.990 /ul, HGB 5.6
gr/dl, MCV 71.0 MCH 21.4, PLT 2000, GDS 146mg/dl. natrium 141 mmol/l, kalium 4.4
mmol/l, klorida 112 mmol/l. EKG sinus rhytem, normoaxis, HR 80x/menit.

Daftar masalah:
1. Dyspepsia Fungsional
2. ITP Kronik on treatment
3. Anemia Mikrositik Hipokrom ec suspek defisiensi FE
4. Menoragia e.c Myoma Uteri

Daftar masalah dan pengkajiaan:


1. Dyspepsia Fungsional
Dipikirkan atas dasar adanya muntah dirasakan sejak 5 jam sebelum masuk Rumah
Sakit, frekuensi lebih dari 5 kali, isi sisa makanan. Muntah warna kuning. Riwayat
muntah campur darah tidak ada, riwayat muntah hitam tidak ada, mual ada sebelumnya
pasien makan papaya mengkal tanpa makan nasi sebelumnya .

6
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastric ada. Penegakan diagnosa
dyspepsia fungsional yang didefenisikan sebagai adanya satu atau lebih keluhan rasa
penuh setelah mkan,cepat kenyang,nyeri ulu hati/epigastric, tidak ditemukan adanya bukti
kelainan structural( pemeriksaan endoskopi saluran cerna atas), keluhan ini terjadi selama
3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir terdiagnosis sebelumnya.

Plan Diagnostik : -

Plan Terapi : omeprazole 40mg/24jam/iv


Ondansentron 4mg/8jam/iv
Plan monitoring: Observasi muntah mual dan nyeri ulu hati.
Plan Edukasi : Diet dan life style modifikasi.

2. ITP Kronik on treatment


Dipikirkan atas dasar pasien merasa lemas dirasakan 1minggu yang lalu, lemas terus
menerus tidak dipengaruhi aktivitas, riwayat lemas ada berulang sejak tahun 2009.
Riwayat pasien terdiagnosis ITP sejak tahun 2009 berobat teratur , riwayat di rawat di
RS 3 minggu yang lalu dengan diagnose dyspepsia fungsional dan ITP pasien
mendapatkan transfuse TC dan tidak mendapatkan PRC karena imkompatibilitas
mayor.pasien mengkomsumsi obat omeprazole 20mg/12jam/oral ,metylprednisolon
16mg/8jam/oral,sandimmun 1tab/24jam/oral,
Dari pemeriksaan fisik konjungtiva anemis, Eksremitas superior dan inferior, tampak
ekimosis di lengan kanan. Pada pemeriksaan Laboratorium HGB 5.6 gr/dl, MCV 71.0
MCH 21.4, PLT 2000.
Purpura trombositopenik idiopatik adalah suatu kelainan didapat berupa gangguan
autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran
trombosit dan megakariosit secara dini akibat adanya autoantibodi. Pasien sudah
terdiagnosis ITP sejak tahun 2009 (ITP kronik lebih dari 6 bulan) . Manifestasi
perdarahan berat dikulit dan menoragia berlangsung pada level trombosit kurang dari
10.000 seperti pada pasien ini.
Plan diagnostic :
Plan terapi :
Hindari aktivitas berlebihan untuk cegah trauma (terutama trauma kepala)

7
Menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman sehingga mencegah perdarahan mayor
dengan transfuse TC 8 bag.

Metylprednisolone 125mg/12jam/iv (meningkatkan produksi trombosit dengan cara


menghalangi kemampuan makrofag dalam sumsum tulang untuk menghancurkan
trombosit.

Siklosporin (Sandimmun 1tab/24jam/oral)


Plan monitoring : monitoring tanda – tanda perdarahan (awasi komplikasi perdarahan
intrakranial yang merupakan komplikasi yang paling serius pada PTI dengan gejala sakit
kepala hebat, kesadraan menurun dan lain lain)
Plan edukasi : menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita.

3. Anemia Mikrositik Hipokrom ec suspek defisiensi FE


Dipikirkan atas dasar pasien merasa lemas dirasakan 1minggu yang lalu,
lemas terus menerus tidak dipengaruhi aktivitas, riwayat lemas ada berulang sejak
tahun 2009. Pasien saat ini sedang sedang haid hari ke-5, riwayat haid lebih dari 8
hari (haid memanjang). Riwayat ganti pembalut 3 kali sehari sama seperti haid
sebelumnya, siklus haid 1 kali dalam sebulan. Pasien ada riwayat dikatakan oleh
dokter kandungan penyakit myoma Dari pemeriksaan fisik konjungtiva anemis, Pada
pemeriksaan laboratorium HGB 5.6 gr/dl, MCV 71.0 MCH 21.4, PLT 2000. ADT:
Anemia mikrostik hipokrom suspek kausa defisiensi FE (ADT tanggal 18 agustus
2020).
Pada pasien ini dipikirkan anemia yang terjadi oleh karena adanya menoragia
yang terdapat pada pasien sebagaimana diketahui bahwa myoma juga dapat
menyebabkan perdarahan uterus. Selain daripada itu dari jurnal yang dipaparkan oleh
ramy ibrahim dkk dalam jurnalnya dengan ITP with iron deficiency FE dikatakan
bahwa trombositopenia dapat diperkirakan terkait dengan perubahan aktivitas besi .
Dan diketahui besi mempunyai peran dalam sintesis dan regulasi pada trombopoiesis.

Plan diagnostik : FE, TIBC,Ferritin


Plan Terapi :
Transfusi PRC 4 bag 1 bag/12jam
Plan monitoring : periksa darah rutin kontrol (Target HB : 8-9 gr/dl)

8
4. Menoragia e.c Myoma Uteri
Dipikirkan atas dasar Lemas dirasakan sejak 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit.
Lemas dirasakan terus-menerus, lemas tidak dipengaruhi aktivitas. Pasien saat ini sedang
haid hari ke-5,riwayat haid lebih dari 8 hari Riwayat ganti pembalut 3 kali sehari seperti
sebelumnya, siklus haid 1 kali dalam sebulan. Riwayat di diagnosa myoma uteri 1 bulan yang
lalu.
Menoragia adalah suatu keadaan dimana haid yang memanjang biasanya lebih dari 8
hari.mioma uteri adalah adanya massa pertumbuhan massa di Rahim yang dapat
bermanifestasi dengan durasi haid yang memanjang lebih 7 hari, nyeri panggul.
Plan diagnostic:
Plan terapi: konsul TS obgyn jika masalah utama tertangani atau pada saat rawat jalan
Jika indikasi untuk operasi dipertimbangkan pemberian Immunoglobulin IV sebelum
pembedahan .
Plan monitoring:
Plan edukasi ; Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang didertita

Pasien wanita 45 tahun dengan dyspepsia fungsional, ITP Kronik on treatment, Anemia
Mikrositik Hipokrom ec suspek defisiensi FE.

Prognosis :
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

9
Chief Jaga Dokter jaga

dr. Idfa Muidah Idham dr. Zulhidayah

Makassar, 3 Oktober 2020

Dr. dr. Tutik Hardijanti, Sp.PD,K-HOM

10