Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PERMOHONAN IJIN APOTIK

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Banyuwangi, ......................................

Kepada
Yth. Bupati Banyuwangi
c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan
Kabupaten Banyuwangi
Perihal : Permohonan Ijin Apotik di-
BANYUWANGI

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik, bersama
ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Apotik dengan data-data sebagai
berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon : ......................................................................
Nomor Surat Ijin Kerja/Surat Penugasan : ......................................................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk : ......................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : ......................................................................
......................................................................
Pekerjaan sekarang : ......................................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ......................................................................
2. Apotik
Nama Apotik : .......................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : .......................................................................
.......................................................................
Kecamatan : .......................................................................
Propinsi : ........................................................................
3. Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain *)
Nama Pemilik Sarana : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .........................................................................
Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon / Apoteker yang masih berlaku ;
2. Fotocopy Surat Ijin Kerja Apoteker dan atau Surat Penugasan ;
3. Fotocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotik dengan Apoteker
Pengelola Apotik (dilampirkan bila menggunakan sarana apotik milik pihak lain) ;
4. Asli dan fotocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai
Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya) ;
5. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain ;
6. Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang obat ;
7. Surat pernyataan status tanah/bangunan dalam bentuk Akta Hak Milik / Sewa / Kontrak ;
8. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) bangunan Apotik ;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (ISFI) ;
10. Daftar terperinci alat perlengkapan Apotik ;
11. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor
Surat Ijin Kerja ;
12. Gambar lokasi dan denah bangunan apotik.
Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon / Apoteker,

Materai
Rp. 6000,-

.....................................
Diisi oleh Pemohon

LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN APOTIK

DAFTAR ISIAN

1. Keterangan Pemohon
a. Nama : ..........................................................................
b. Tempat & Tanggal Lahir : ..........................................................................
c. Pekerjaan : ..........................................................................
d. Alamat Rumah : ..........................................................................
..........................................................................
e. Nomor Telepon : ..........................................................................
f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ..........................................................................

2. Keterangan Bangunan
a. Lokasi Sarana Apotik
(1) Di tepi jalan : ..........................................................................
(2) Desa / Kelurahan : ..........................................................................
(3) Kecamatan : ..........................................................................
b. Jarak dengan Sarana Apotik terdekat : ..................... m
c. Ruangan khusus penunjang Apotik
(1) Ruang peracikan : Ada / Tidak Ada *)
(2) Ruang administrasi dan : Ada / Tidak Ada *)
penyerahan resep
(3) Ruang kerja Apoteker : Ada / Tidak Ada *)
(4) Kamar Mandi / WC : Ada / Tidak Ada *)
d. Kelengkapan bangunan Apotik
(1) Sumber Air : Sumur Pompa / PAM / Lain-lain ……………….. *)
(2) Penerangan : PLN / Genset / Lain-lain ………………………… *)
(3) Alat Pemadam Kebakaran : ......... buah, ukuran masing-masing ................. lb
(4) Ventilasi : Jendela : .............. buah, Ventilasi : ............... buah
(5) Sanitasi : Saluran pembuangan limbah : Ada / Tidak Ada *)
Bak pembuangan sampah : Ada / Tidak Ada *)
e. Papan Nama (papan nama : Ada / Tidak Ada *)
berukuran min 60 cm x 40 cm, tinggi
huruf min 5 cm tebal 5 cm, tulisan
hitam di atas dasar putih)

3. Keterangan Perlengkapan
a. Alat pembuatan, pengolahan dan
peracikan
(1) Timbangan miligram dengan : Ada / Tidak Ada *)
anak timbangan yang sudah Jumlah :............... set (jika ada)
ditera
(2) Timbangan Gram dengan anak : Ada / Tidak Ada *)
timbangan yang sudah ditera Jumlah :............... set (jika ada)
(3) Perlengkapan lain disesuaikan : Ada / Tidak Ada *)
dengan kebutuhan ................... Jumlah :............... set (jika ada)
.................................. (sebutkan)
b. Perlengkapan dan alat perbekalan
Farmasi
(1) Lemari dan : Ada / Tidak Ada *)
Rak untuk
penyimpanan obat Jumlah :............... buah (jika ada)
(2) Lemari Pendingin : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(3) Lemari untuk penyimpanan : Ada / Tidak Ada *)
narkotika dan psikotropika Jumlah :............... buah (jika ada)
c. Wadah pengemas dan pembungkus
(1) Etiket : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(2) Wadah pengemas dan : Ada / Tidak Ada *)
pembungkus untuk penyerahan Jumlah :............... buah (jika ada)
obat
d. Alat Administrasi
(1) Blanko pesanan obat : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(2) Blanko kartu stok obat : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(3) Blanko salinan resep : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(4) Blanko faktur : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(5) Blanko nota penjualan : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(6) Buku pencatatan narkotika : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(7) Buku pesanan obat narkotika : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(8) Form laporan obat narkotika : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
e. Lain-lain
(1) Buku standar yang diwajibkan : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(2) Kumpulan peraturan perundang- : Ada / Tidak Ada *)
undangan yang berhubungan Jumlah :............... buah (jika ada)
dengan Apotik

4. Keterangan Tenaga Kesehatan


a. Apoteker Pengelola Apotik : .............. orang
b. Apoteker Pendamping : .............. orang
c. Asisten Apoteker : .............. orang

5. Keterangan Tanah
a. Luas Tanah : ..................... m2
b. Status Hak Tanah : … Hak Milik
… Hak Pakai
… Hak Guna Bangunan
… Hak Milik Adat / Tanah Yasan
… Tanah Kas Desa
… Tanah Negara
… Sewa, jangka waktu ..... (...............) tahun
Terhitung mulai ................. s.d. ...............
c. Bukti Kepemilikan Tanah : … Sertipikat Hak ...........................................
Nomor : ........................ Tahun ................
GS/SU No. ................... Tgl. ....................
Pemegang Hak a.n. .................................
… Akta ..........................................................
Nomor : ..........................Tgl. ...................
PPAT/Notaris : .........................................
Pemegang Hak a.n. .................................
… Kutipan Letter C Desa ..............................
Kec. ................................Tgl ....................
Petok No. ........ Persil No. ……Kelas .....
Pemegang Hak a.n. ........………………....

Banyuwangi, ...................................
Pemohon / Apoteker,

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu .....................................
… Beri tanda contreng 5 untuk yang dimaksud
SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ......................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : ......................................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................................
......................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan*) yang kami tempati sebagai tempat
usaha .............................................................. berlokasi di .......................................................
Desa / Kelurahan*) ............................................ Kecamatan .........................................
Kabupaten Banyuwangi adalah bangunan dengan status hak :
… Hak Milik, tercantum dalam Sertipikat Hak Milik No. ......................... Tahun ......................
Luas Tanah : ................... m2 , Pemegang hak atas nama ..................................................
*)
… Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan antara
........................................................ dengan .................................................. Nomor :
........................................ Tanggal ............................ Notaris : ...........................................
*)
… Kontrak, tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan antara
........................................................ dengan .................................................. Nomor :
........................................ Tanggal ............................ Notaris : ...........................................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
persyaratan permohonan Ijin Apotik.

Banyuwangi, .......................................

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan Yang membuat pernyataan,
..............................
Materai
Rp. 6000,-

............................... .............................................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
… Beri tanda contreng 5 untuk yang dimaksud

Beri Nilai