KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARAN PILIHAN UNIVERSITAS DAN PROGRAM STUDI:

UJIAN SARINGAN MASUK BERSAMA 2020 1. UNIVERSITAS SRIWIJAYA

1711044 - TEKNIK MESIN (S1)
NOMOR PESERTA : 204117012002 2. UNIVERSITAS SRIWIJAYA
1711013 - TEKNIK SIPIL (S1)
NAMA : ARFAN REFANI 3. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
13101 - TEKNIK SIPIL (S1)
TANGGAL LAHIR : 26 SEPTEMBER 2002 4. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
13105 - TEKNIK INDUSTRI (S1)
KELOMPOK UJIAN : SAINTEK (DARI SLTA KE S1) 5. UNIVERSITAS INDO GLOBAL MANDIRI
02102 - TEKNIK SIPIL (S1)
ALAMAT : JL JOMPO LR BERSAMA RT 14 RW 02 KEL SUKABANGUN KEC SUKARAMI PALEMBANG, KOTA 6. UNIVERSITAS BINA DARMA
PALEMBANG 08105 - TEKNIK INDUSTRI (S1)
TELP / HP : 089624662977

NO. IDENTITAS : 1671072609020009 LOKASI UJIAN:

SIGNATURE : d594 - 994e - e32c - 2d07

JADWAL UJIAN SMA NEGERI 1 PALEMBANG

JL. SRIJAYANEGARA, BUKIT BESAR PALEMBANG
HARI TANGGAL JAM
KAMIS 27 AGUSTUS 2020 14:00 - 16:00 WIB
RUANG: 02
Perhatian:
NOMOR URUT: 02
Peserta harus hadir 1 jam sebelum ujian dimulai.

LOKASI UJIAN DAPAT DILIHAT SATU HARI SEBELUM PELAKSANAAN UJIAN

1. PERLENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA PADA SAAT UJIAN:

● Kartu Tanda Bukti Pendaftaran ini. PERNYATAAN:

● Surat Pernyataan yang sudah ditandatangani di atas materai 6000.
● Kartu identitas yang dipakai waktu melakukan pembayaran.
● Ijazah ASLI atau Fotokopi yang telah dilegalisasi (cap basah) bagi peserta lulusan tahun
2019 atau sebelumnya, atau Surat Keterangan Lulus (SKL) ASLI yang ditandatangani oleh
Kepala Sekolah yang berisi informasi sekurangnya nama siswa, NISN siswa, NPSN
sekolah dan pasfoto siswa bagi lulusan tahun 2020 yang belum menerima ijazah.
● Ballpoint atau pena.
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM FORMULIR
PENDAFTARAN USMB ONLINE ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI
PEMBATALAN PENERIMAAN DI PROGRAM STUDI YANG SAYA PILIH APABILA MELANGGAR
PERNYATAAN INI.
(BUBUHKAN TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG ANDA DI BAWAH INI)

2. PATUH DAN WAJIB MELAKSANAKAN PROTOKOL KESEHATAN.

3. WAJIB MENGENAKAN MASKER PADA SAAT BERADA DI LOKASI UJIAN TERMASUK

SEBELUM DAN SETELAH MELAKSANAKAN UJIAN.

4. DISARANKAN MEMBAWA HAND SANITIZER.

NAMA TERANG: ..............................................................................................................................
5. PESERTA HARUS DALAM KONDISI SEHAT.

PERHATIAN:
Cetaklah Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda dengan printer tinta berwarna (resolusi minimal 300 dpi).
Potong/guntinglah Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda tepat pada garis putus-putus di atas sehingga menjadi 2 (dua) bagian.
Tempelkan kedua potongan kartu tersebut (tampak bagian depan dan belakang).
Dilarang menambah/mengubah/menghapus informasi apapun pada Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda.
Keaslian Kartu Tanda Bukti Pendaftaran ini merupakan tanggung jawab Anda sepenuhnya.
ALAMAT AKSES DAN AKUN DASHBOARD PESERTA
NAMA PESERTA:
ARFAN REFANI

ALAMAT AKSES:
http://usmb.unsri.ac.id/peserta

USERNAME:
204117012002

PASSWORD:
E88EED

PERHATIAN:

Simpan dan jaga kerahasiaan akun dashboard Anda. Bawalah lembar ini pada saat ujian.
Username dan Password dashboard peserta ini juga akan digunakan untuk
login pada ujian berbasis komputer.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : ARFAN REFANI

NOMOR PESERTA : 204117012002
KELOMPOK UJIAN : SAINTEK (DARI SLTA KE S1)
TEMPAT LAHIR : KOTA PALEMBANG
TANGGAL LAHIR : 26 SEPTEMBER 2002

PILIHAN PROGRAM STUDI DAN UKT :

NO. UNIVERSITAS PROGRAM STUDI UKT (RP) / SEMESTER

1. UNIVERSITAS SRIWIJAYA TEKNIK MESIN 9.120.000,00
2. UNIVERSITAS SRIWIJAYA TEKNIK SIPIL 9.120.000,00
3. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG TEKNIK SIPIL Dikonfirmasikan kemudian.
4. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG TEKNIK INDUSTRI Dikonfirmasikan kemudian.
5. UNIVERSITAS INDO GLOBAL MANDIRI TEKNIK SIPIL Dikonfirmasikan kemudian.
6. UNIVERSITAS BINA DARMA TEKNIK INDUSTRI Dikonfirmasikan kemudian.

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyanggupi untuk membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai program
studi yang dipilih apabila diterima sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

........................, 08 Agustus 2020

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali Peserta Peserta

Materai 6000

(.......................................................) (.......................................................)