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Programa de Educação

Continuada a Distância

Curso de
Ressonância Magnética

Aluno:

EAD - Educação a Distância


Parceria entre Portal Educação e Sites Associados
Curso de
Ressonância Magnética

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.

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SUMÁRIO

MÓDULO I
INTRODUÇÃO
HISTÓRICO
BIOSSEGURANÇA
BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNÉTICOS ESTÁTICOS
Efeitos Térmicos
Indução Elétrica e Efeitos Cardíacos
Efeitos Neurológicos
CONSIDERAÇÕES SOBRE O CRIOGÊNIO
Considerações Elétricas em um Resfriamento (Quench)
BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNÉTICOS DE GRADIENTE
BIOEFEITOS DOS CAMPOS ELETROMAGNÉTICOS DE RF
Imagens de Rm e Exposição à Radiação de Rf
Órgãos Termossensíveis
Radiação de Rf “Pontos Quentes”
ORIENTAÇÕES DA FDA NORTE-AMERICANA PARA APARELHOS DE RM
IMAGENS DE RM E RUÍDO ACÚSTICO
INVESTIGAÇÕES DOS EFEITOS BIOLÓGICOS DAS IMAGENS DE RM
Implantes e Dispositivos Ativados Elétrica, Magnética ou Mecanicamente
Paciente com Implantes e Corpos Estranhos Metálicos
Imagens de Rm durante a Gravidez
Claustrofobia, Ansiedade e Distúrbios de Pânico
Monitorização de Parâmetros Fisiológicos durante Imagens de Rm
Técnicas para Monitorização de Parâmetros Fisiológicos
Preparação do Paciente

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MÓDULO II
Componentes de um Sistema de Ressônancia Magnética
1- Magneto Principal
A) Magnetos Permanentes

B) Eletromagnetos Solenóides

B.1 Magnetos de resistência


B.2 Magneto supercondutor

2- Bobinas Homogenizadoras “Shim Coils

3- Bobinas de Gradiente “Gradiente Coils”


4- Bobinas de Radiofreqüência
Bobinas de volume ou transceptoras
Bobinas de arranjo em fase ou PHASE ARRAY Bobinas de superfície
Relação de outras bobinas utilizadas
5-Sistema de Computador e Processamento de Imagem
Introdução àFísica e Química da Ressonância Magnética
Precessão
A Ressonância
Excitação
O Sinal da Ressonância Magnética
Decaimento Livre da Indução (D.L.I.)
Fatores que Influenciam as Imagens em RM
Fatores Intrínsecos
Densidade de Prótons
Tempo de Relaxamento T2

Tempo de Relaxamento T1
Magnetização No Voxel
Susceptibilidade Magnética
Efeitos de Fluxo

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MÓDULO III
FATORES EXTRÍNSECOS
Tempo de Repetição (TR)

Tempo de Eco (TE)


Flip Angle (Ângulo de Excitação)
Formação de Imagens
Seleção de Cortes
Codificação de Fase
Matriz
Campo de Visão (Fov- Field Of View)
Rfov- Fov Retangular
Espessuras de Cortes
Nsa Ou Nex (Número de Medidas)
Intensidade do Campo Magnético (B0)
Bobinas de Recepção
Homogeneidade do Campo Magnético
ARTEFATOS E AS TÉCNICAS PARA SUA REDUÇÃO
SEQÜÊNCIAS DE PULSO
Spin-Eco
Fast Spin-Cho
Seqüência Turbo-Spin-Eco-Trem De Eco
Stir (Short Ti Inversion- Recovery)
Flair
Spir (Spectral Presaturation With Inversion Rcovery)
Seqüência Eco e Gradiente ou Fast Fild Echo (Ffe)
Eco-Planar

Grase (Gradiente And Spin-Echo)


ANGIOGRAFIA POR RM
TÉCNICAS ESPECIAIS

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Colangiopancreatografia por Rm

Rm Funcional: Ativação Cerebral, Perfusão e Difusão


Angioressonância
Ressonância Magnética do Coração
Espectroscopia
Uroressonância
Mamografia Por Rm
Outros Avanços

MÓDULO IV
PLANEJAMENTO, SEQUÊNCIAS E SEUS PRINCÍPIOS BÁSICOS EM RM
1. CABEÇA E PESCOÇO
I- ENCÉFALO
II- FACE E PESCOÇO
III- OUVIDO
IV- ÓRBITA
V- HIPÓFISE
VI- ATM
2. COLUNA VERTEBRAL
3 COLUNA LOMBAR
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
MAMA
ABDOME
PELVE
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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INTRODUÇÃO

Os fundamentos da ressonância magnética (RM) aplicada à medicina são


basicamente explicados através da física clássica e da física quântica.
Para os profissionais da área da saúde, a navegação por este universo
complexo é muito difícil, pois na prática clínica e cirúrgica apenas os apaixonados
por estes temas poderiam desenvolver esta especial aptidão.
O objetivo do presente trabalho é oferecer apenas, através dos conceitos
básicos expostos de maneira bem simples, informações para aqueles que, de uma
maneira ou de outra, necessitem alcançar um nível de entendimento adequado para
uma avaliação das imagens obtidas através deste meio diagnóstico.

HISTÓRICO

As primeiras publicações a respeito do fenômeno da ressonância magnética


(RM) foram feitas por dois grupos de cientistas americanos independentes: Felix
Bloch e colaboradores, da Universidade de Stanford, e Edward Purcell e
colaboradores, da Universidade de Harvard. Em 1952, ambos ganharam o Prêmio
Nobel de Física por esta descoberta que basicamente reside no fato de que núcleos
precessando em uma faixa fina de radiofreqüência podem emitir um sinal capaz de
ser detectado por um receptor de rádio.
O valor de tal descoberta foi notado alguns anos mais tarde quando foi
demonstrado que a freqüência precisa, com a qual ocorre a RM, é uma função do
meio químico específico, no qual o núcleo reside (chemical shift). Durante os anos
50 e 60, a RM foi utilizada como um método analítico por Químicos e Físicos, para
determinação das estruturas químicas, configuração atômica e processos de reação.
A primeira aplicação biológica foi proposta por Jasper Johns que obteve
sinais de animais vivos somente em 1967. Entretanto, foi Paul Lanterbur, em 1973,
quem modificou os espectrômetros para fornecer sinais espaciais codificados

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através da variação linear do campo magnético e obtiveram as primeiras imagens de
um objeto não homogêneo, dois tubos de água, as primeiras demonstrações de
imagens por RM. A partir daí, a evolução da RM aplicada à medicina foi rápida.
As primeiras imagens humanas foram descritas por Sir Peter Mansfield em
1976, focalizando-se mais nas mãos e no tórax e, posteriormente, em 1977, na
cabeça e no abdômen. Em 1983, depois de contínuas melhorias no software e
hardware, os aparelhos de RM de corpo inteiro apresentavam um sistema capaz de
realizar exames, com imagens de ótima resolução espacial, em poucos minutos.
As imagens na medicina podem ser produzidas por diferentes fontes que
interagem no tecido humano. O tecido biológico em geral é opaco à radiação de
comprimento de onda intermediário, como ultravioleta, infravermelho e a de
microondas (freqüências inferiores a 150 Mhz).
Entretanto, o corpo humano é relativamente transparente às radiações de
comprimento de onda curto (por ex. raios-X), que interagem com os elétrons e às
de comprimento de onda longo (ondas de rádio), que interagem com os núcleos. As
técnicas radiográficas (raios x convencionais e tomografia computadorizada)
produzem imagens resultantes da atenuação dos fótons dos raios-X pelo tecido
corporal. As variações de contraste, nestes casos, se baseiam na variação das
densidades de cada tecido que está sendo examinado. Imagens podem também ser
produzidas por ultra-som, onde a clareza do sinal é o resultado da quantidade
relativa de sinais refletidos.
O ultra-som não utiliza a radiação ionizante contida no raios-X e na
tomografia computadorizada (TC), porém oferece resolução espacial bastante
inferior. Além disso, o ultra-som é limitado pela presença de uma janela acústica,
entre a superfície externa e a região de interesse.
As imagens por RM, contudo, são obtidas de modo não invasivo, têm
extraordinária resolução espacial, não empregam radiação ionizante e se baseiam
na resposta específica do próton de hidrogênio, de absorver e refletir energia contida
em ondas eletromagnéticas. Desta forma, em função da abundância de prótons de
hidrogênio no corpo humano, as imagens, em última instância, representam um
mapeamento da distribuição dos mesmos, nos diferentes tecidos examinados, num

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determinado tempo. Além disso, a RM é o único método de imagem que permite a
obtenção dos três planos ortogonais (sagitais, coronais e axiais), sem
reposicionamento do paciente.
Em resumo, num exame de RM:
A. O paciente é colocado em um grande magneto, o que provoca a
polarização dos seus prótons de hidrogênio, que se alinham em um determinado
eixo (paralelo ou antiparalelo), pois os prótons de hidrogênio funcionam na natureza
como minúsculos ímãs.
B. Os prótons de hidrogênio executam ainda um movimento em torno do seu
eixo longitudinal e outro circular, simultaneamente, como se imitassem um pião. Este
fenômeno chama-se precessão e tem uma freqüência própria para cada campo
magnético específico e depende da intensidade do campo magnético (por isso que,
quanto maior a potência do magneto, melhor a qualidade da imagem e mais rápido o
exame).
C. O alinhamento dos prótons rompe-se com a aplicação de pulsos de
radiofreqüência aplicados ao paciente, fazendo com que os prótons de hidrogênio
precessem em sincronia, em fase. Isto cria um novo vetor magnético.
D. Quando o pulso de radiofreqüência é subitamente desligado, os prótons
de hidrogênio voltam à sua posição normal e se realinham; nessa circunstância eles
emitem um sinal que é captado por uma bobina localizada ao redor da área a ser
examinada (por exemplo, bobina de crânio, de coluna, de joelho, de mama, da ATM,
etc.).
E. O sinal emitido e captado pela bobina é utilizado pelo computador que,
através de complexos princípios matemáticos, transforma-o em imagens.
No modulo II, passamos a explicar de forma mais sucinta alguns fenômenos
físicos e químicos, para melhor entendimento do mecanismo de obtenção de
imagens do corpo humano, através da ressonância magnética.

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BIOSSEGURANÇA

Durante a realização de estudo por ressonância magnética (RM), o paciente


é exposto a três formas diferentes de radiação eletromagnética: campo magnético
estático, campos magnéticos de gradiente e campos eletromagnéticos de
radiofreqüência (RF).
Todos podem causar bioefeitos significativos se aplicados em níveis de
exposição suficientemente altos. Inúmeras investigações foram realizadas para
identificar possíveis bioefeitos adversos do estudo por RM. Embora nenhum tenha
identificado a presença de quaisquer riscos significativos ou inesperados, os dados
não são suficientemente amplos para se supor segurança absoluta, além dos
bioefeitos relacionados à exposição aos campos eletromagnéticos, usados para
estudo de RM. Portanto, esta discussão dos bioefeitos de campos estáticos, de
gradientes e eletromagnéticos de RF é suplementada por uma visão geral de outras

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considerações de segurança e aspectos de tratamento do paciente, relacionados a
esta técnica de estudo.

BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNÉTICOS ESTÁTICOS

Há poucos dados acerca dos efeitos de campos magnéticos estáticos de alta


intensidade em seres humanos. Algumas das investigações originais em seres
humanos expostos a campos magnéticos estáticos foram realizadas por Vyalov, que
estudou trabalhadores envolvidos na indústria de magnetos permanentes.
Expostos a campos magnéticos estáticos que variam de 0,0015 a 0,35 T,
relataram sintomas de cefaléia, dor torácica, fadiga, vertigem, perda de apetite,
insônia, prurido e outros incômodos inespecíficos. A exposição ocupacional a outras
condições ambientais potencialmente perigosas (como temperatura ambiente
elevada, poeira metálica no ar ou substância química), pode ter sido parcialmente
responsável pelos sintomas descritos nos indivíduos estudados. Como esta
investigação não tinha um grupo de controle apropriado, é difícil determinar se
houve uma correlação ao campo magnético estático e às anormalidades descritas.
Estudos subseqüentes realizados com maior rigor científico não comprovaram
muitos dos achados mencionados.

Efeitos Térmicos

Há declarações conflitantes na literatura acerca do efeito de campos


magnéticos estáticos sobre as temperaturas: corporal e cutânea de mamíferos.
Alguns relatos indicam que os campos magnéticos estáticos aumentam ou
aumentam e diminuem a temperatura tecidual, dependendo da orientação do
organismo no campo magnético estático. Outros artigos afirmam que os campos
magnéticos estáticos não têm efeito sobre as temperaturas cutâneas e corporais de
mamíferos.

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Nenhum dos pesquisadores que identificou efeitos do campo magnético
estático sobre as temperaturas propôs um mecanismo plausível para esta resposta,
nem este trabalho foi comprovado.
Além disso, estudos que relatam alterações da temperatura cutânea ou
corporal, induzidas por campo magnético estático, usaram animais de laboratório
que têm temperaturas lábeis ou instrumentos que podem ter sido afetados pelos
campos magnéticos estáticos. Uma investigação em seres humanos indicou que a
exposição a um campo magnético de 1,5T não altera a temperatura cutânea e
corporal. Este estudo foi realizado utilizando um sistema de termômetro flurópico
especial, que demonstrou não ser perturbado por campos magnéticos estáticos de
alta intensidade. Portanto, acredita-se que a temperatura cutânea e corporal de
seres humanos não sejam afetadas por exposição a campo magnéticos estáticos de
até 1,5T.

Indução Elétrica e Efeitos Cardíacos

Biopotenciais induzidos, algumas vezes durante exposição a campos


magnéticos estáticos, são causados por sangue, um líquido condutor, fluindo através
de um campo magnético. O biopotencial induzido é exibido como ampliação da
amplitude da onda T e também por outras alterações da onda, inespecíficas,
aparentes ao eletrocardiograma, que foram observadas em intensidades de campo
magnético estático de apenas 0,1T. O aumento da amplitude da onda T está
diretamente relacionado à intensidade do campo magnético. Em outras palavras, em
baixas intensidades do campo magnético, os efeitos não são tão predominantes
quanto aquele de maiores intensidades do campo. Acredita-se que o efeito mais
acentuado sobre a onda T seja causado quando o sangue flui através do arco
aórtico torácico. Esta mudança da amplitude da onda T pode ser suficientemente
significativa para deflagrar falsamente a excitação de RF durante um exame de RM
com sincronização cardíaca. Outras partes do eletrocardiograma também podem ser
alteradas pelo campo magnético estático e isso varia com o posicionamento dos
eletrodos de registro. Para facilitar estudos de controle cardíaco, podem ser usadas

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posições alternativas das derivações, para atenuar as alterações eletrocardiográficas
induzidas pelo campo magnético. Após cessar a exposição ao campo, estas
anormalidades de voltagem eletrocardiográficas voltam ao normal.
Como não há alterações circulatórias que pareçam coincidir com estas
alterações eletrocardiográficas, não se acredita que haja riscos biológicos
associados ao efeito magneto-hidrodinâmico que ocorre em conjunto com
intensidades do campo magnético estático de até 2,0T.

Efeitos Neurológicos

Teoricamente, a condução do impulso no tecido nervoso pode ser afetada


por exposição a campos magnéticos estáticos. Entretanto, esta área na literatura
sobre o bioefeitos contém informações contraditórias. Alguns estudos relatam efeitos
significativos sobre função e a estrutura daquelas partes do sistema nervoso central
que foram associadas à exposição a campos magnéticos estáticos, enquanto outros
não mostraram quaisquer alterações significativas. São necessárias outras
investigações de possíveis bioefeitos indesejados, devido à ausência relativa de
estudos clínicos neste campo que sejam diretamente aplicáveis ao estudo por RM.
Atualmente, a exposição a campos magnéticos estáticos de até 2,0T não parece
afetar significativamente as propriedades bioelétricas dos neurônios, em seres
humanos.
Em resumo, não há evidências conclusivas de efeitos biológicos irreversíveis
ou perigosos relacionados a exposições agudas em curto prazo, de seres humanos
a campos magnéticos estáticos de intensidades até 2,0T. Em 1996, havia vários
sistemas de RM para todo o corpo de 3,0 e 4,0T, operando em vários locais de
pesquisa em todo o mundo. Um estudo preliminar indicou que trabalhadores e
voluntários expostos a um sistema de RM de 4,0T haviam apresentado vertigem,
náuseas, cefaléias, gosto metálico na boca e magnetofosfenos. Portanto, é
necessária considerável pesquisa para estudar os mecanismos responsáveis por
estes bioefeitos e para determinar possíveis meios, se houver, para neutralizá-los.

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CONSIDERAÇÕES SOBRE O CRIOGÊNIO

Todos os sistemas de RM supercondutores em uso clínico atualmente


empregam hélio líquido. O hélio líquido, que mantém as bobinas do magneto em seu
estado supercondutor, atingirá o estado gasoso (“Ebulição") a aproximadamente -
268,93°C (4,22 K). Se a temperatura no interior do criostato aumentar subitamente,
o hélio entra em estado gasoso. Nesta situação, o aumento acentuado de volume do
criogênio gasoso versus líquido (com razões de volume gás-líquido de 760:1 para
hélio e 695:1 para nitrogênio) aumentará dramaticamente a pressão no criostato.
Uma valva "pop-off" de carbono pressuro-sensível cederá, provocando
alguma saída de hélio gasoso do criostato. Em situações normais, este gás deve ser
removido da sala de exame para a atmosfera externa. Entretanto, é possível que
durante esta remoção, algum gás hélio seja acidentalmente liberado para a
atmosfera ambiente da sala de exame.
O hélio na forma gasosa é muito mais leve que o ar. Se houver liberação
inadvertida de gás hélio na sala de exame, as dimensões da sala, sua capacidade
de ventilação e a capacidade de ventilação e a quantidade total de gás liberado
determinarão se o gás hélio chegará ao paciente ou ao profissional, que estão na
parte inferior da sala. O vapor de hélio parece vapor d'água, sendo inodoro e
insípido, mas pode ser extremamente frio. É possível haver asfixia e geladura se
uma pessoa for exposta ao vapor de hélio por um longo período. Em um
resfriamento do sistema, uma quantidade considerável de gás hélio pode ser
liberada para a sala de exame. A diferença de pressão resultante poderia causar
secundariamente dificuldade em abrir a porta da sala. Neste caso, a primeira
resposta deve ser evacuar a área até que o vapor de hélio agressor seja
adequadamente removido do ambiente da sala de exame e seguramente
redirecionado para um ambiente externo distante de pacientes, pedestres e
materiais termossensíveis.
Com o melhor design e isolamento do criostato, muitos dos novos magnetos
supercondutores usam apenas hélio líquido.

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Entretanto, muitos magnetos em sistemas clínicos também usam nitrogênio
líquido. O nitrogênio líquido no criostato age como um tampão entre o hélio líquido e
a atmosfera externa, com ebulição a 77,3k. No caso de uma liberação acidental de
nitrogênio líquido para a atmosfera ambiente da sala de exame, há possibilidade de
geladura, semelhante àquela encontrada na liberação de hélio na forma gasosa. O
nitrogênio na forma gasosa tem aproximadamente a mesma densidade que o ar,
sendo certamente muito menos flutuante que o gás hélio. No caso de uma
passagem inadvertida de gás nitrogênio para a sala de exame, o gás poderia
facilmente ficar próximo ao nível do solo; a quantidade de gás nitrogênio na sala
continuaria a aumentar até a cessação do vazamento. A concentração total de gás
nitrogênio contida na sala seria determinada com base na quantidade total de gás
liberada para a sala, nas dimensões da sala, e na sua capacidade de ventilação (a
existência e o tamanho de outras vias de saída como portas, janelas, dutos de
ventilação e ventiladores). Um ambiente com nitrogênio puro é excepcionalmente
perigoso, e geralmente ocorre inconsciência dentro de 5 a 10 segundos após a
exposição. É imperativo que todos os pacientes e profissionais evacuem a área
assim que se perceba a liberação de gás nitrogênio para a sala de exame, e
ninguém deve retornar até que tenham sido tomadas medidas corretivas apropriadas
para eliminar o gás.
O armazenamento em "dewar" (recipientes para armazenamento de
criogênio) deve ser realizado em área bem ventilada, porque as taxas de ebulição
normais aumentam a concentração de gás inerte na sala de armazenamento até um
nível perigoso ( J.E.Gray, PhD, comunicação oral, setembro de 1989). Pelo menos
um relato de morte ocorreu em área industrial durante o carregamento de criogênio,
embora saibamos que esta fatalidade nunca ocorreu na comunidade médica. Houve
relato de perda súbita da consciência, inexplicada, em um tecnólogo saudável (sem
episódios semelhantes prévios ou subseqüentes) que estava passando por uma
área de armazenamento de criogênio onde havia múltiplos "dewars". Embora não
haja verificação de alteração na concentração de oxigênio atmosférico ambiente
para confirmar uma relação com os criogênios em si, a história é fortemente
sugestiva desta relação.

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Os criogênios apresentam preocupação potencial na RM clínica apesar de
seu registro extremamente seguro de uso em seus mais de 13 anos de utilização
clínica. O manuseio e armazenamento apropriados de criogênios, assim como o
treinamento da resposta apropriada no caso de vazamento, devem ser enfatizados
em cada local. Um monitor de oxigênio com alarme audível, situado em altura
apropriada em cada sala de exame, deve ser uma medida de segurança mínima
obrigatória em todos os locais; a ligação e a ativação automáticas de um sistema de
ventilação da sala de exame, quando o monitor de oxigênio registrar abaixo de 18%
ou 19%, devem ser consideradas em cada instalação do magneto.

Considerações Elétricas em um Resfriamento (Quench)

Além do potencial de liberação de criogênio, também há preocupação com


as correntes que podem ser induzidas em condutores (como tecidos biológicos)
próximos do campo magnético, que se modifica rapidamente, associado a um
resfriamento. Em um estudo, foram realizadas monitorização fisiológica de um porco
e monitorização do ambiente durante um resfriamento intencional a partir de 1,76T.
Neste estudo não pareceu haver efeito significativo sobre a pressão arterial, pulso,
temperatura e medidas eletroencefalográficas no porco, durante ou imediatamente
após o resfriamento. Embora uma única observação não comprove a segurança
para seres humanos expostos a um resfriamento, os dados sugerem que a
experiência seria semelhante e que não haveria efeitos elétricos prejudiciais em
seres humanos submetidos à experiência e exposição semelhantes.

BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNÉTICOS DE GRADIENTE

O estudo por RM expõe o corpo humano a rápidas variações de campos


magnéticos produzidas pela aplicação transitória de gradientes de campo magnético
durante a seqüência do estudo. Os campos magnéticos de gradiente podem induzir
campos elétricos e correntes em meios condutores (incluindo tecido biológico) de
acordo com a lei de indução de Faraday. O potencial de interação entre campos

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magnéticos de gradiente e tecido biológico é inerentemente dependente da
freqüência do campo fundamental. Da densidade de fluxo máxima, da densidade
média, da presença de freqüências harmônicas, das características da onda do
sinal, da polaridade do sinal, da distribuição da corrente no corpo e das propriedades
elétricas e da sensibilidade da membrana celular específica.
Para animais e seres humanos, a corrente induzida é proporcional à
condutividade do tecido biológico e à velocidade de alteração da densidade do fluxo
magnético. Teoricamente, as maiores densidades de corrente serão produzidas nos
tecidos periféricos (isto é, no maior raio) e diminuirão linearmente em direção ao
centro do corpo. A densidade da corrente será aumentada em freqüências e em
densidades do fluxo magnético e será ainda mais acentuada por um maior raio do
tecido com uma maior condutividade. Os trajetos atuais pelos tecidos com baixa
condutividade (por ex., adiposo e osso) modificarão o padrão da corrente induzida.
Os bioefeitos das correntes induzidas podem ser devidos à energia
depositada pelas correntes induzidas (efeitos térmicos) ou a efeitos diretos da
corrente (efeitos não-térmicos). Os efeitos térmicos devidos a gradientes conduzidos
usados em RM são negligenciáveis e não se acredita que sejam clinicamente
significativos.
Os possíveis efeitos não-térmicos das correntes induzidas são estimulação
de células nervosas ou musculares, indução de fibrilação ventricular, aumento do
espaço do manitol encefálico, potencial epileptogênico, estimulação de sensações
de flash visual e alteração da consolidação óssea. As correntes limiares necessárias
para estimulação do nervo e fibrilação ventricular, são muito maiores que as
densidades de correntes estimadas induzidas, em condições de RM clínica de rotina.
A produção de magnetofosfenos é considerada uma das respostas
fisiológicas mais sensíveis ao campo magnético de gradiente. Acredita-se que os
magnetofosfenos sejam causados por estimulação elétrica da retina e sejam
completamente reversíveis, sem efeitos associados sobre a saúde. Foram
produzidos por densidades de corrente de aproximadamente 17µA/cm². Em
contraste, as correntes necessárias para indução de potenciais de ação no nervo
são de aproximadamente 3.000µA/cm², e aquelas necessárias para indução de

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fibrilação ventricular no tecido cardíaco saudável são calculadas em 100 a
1.000µA/cm². Embora não saibamos de casos descritos de magnetofosfenos para
campos de 1,95T ou menos, os magnetofosfenos foram descritos de 4,0T ou
próximos. Além disso, gosto metálico e sintomas de vertigem também parecem ser
associados aos movimentos rápido dentro do campo magnético destes sistemas de
4,0T.
Testes em campos magnéticos de freqüência baixa, variável com o tempo,
estão associados a múltiplos efeitos, incluindo agrupamento e alteração da
orientação dos blastos e também o aumento da atividade mitótica de fibroblastos e
alteração da síntese de DNA. Também foram analisados possíveis efeitos em vários
outros organismos, incluindo os seres humanos. Embora nenhum estudo tenha
demonstrado efeitos carcinogênicos decorrentes por períodos variáveis a campos
magnéticos de várias potências, vários relatos sugerem que uma associação entre
os dois ainda é possível.

BIOEFEITOS DOS CAMPOS ELETROMAGNÉTICOS DE RF

A radiação é capaz de gerar calor em tecidos em virtude das perdas


resistivas. Portanto, os principais bioefeitos associados à exposição à radiação de
RF, estão relacionados às qualidades termogênicas deste campo eletromagnético. A
exposição à radiação de RF também pode causar alterações não-térmicas, campo-
específicas em sistemas biológicos sem aumento significativo da temperatura. Isto é
devido às declarações acerca do papel dos campos eletromagnéticos na produção
de câncer e anormalidades do desenvolvimento e nas ramificações destes efeitos.
Um relato da United States Environmental Protection Agency afirmou que as
evidências existentes nesta questão são suficientes para demonstrar uma relação
entre exposições a campos eletromagnéticos de baixo nível e o desenvolvimento de
câncer. Até hoje, não foram realizados estudos específicos de possíveis bioefeitos
não-térmicos das imagens de RM. Uma revisão no que se refere à RM foi publicada
por Beers.

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Ao estudar preocupações acerca da deposição de energia de RF, os
pesquisadores tipicamente quantificaram a exposição à radiação de RF através da
determinação da taxa de absorção específica (TAE). A TAE é a taxa normalizada
para massa, em que a energia de RF é acoplada ao tecido biológico, sendo
expressa em watts por quilograma. As medidas ou estimativas da TAE não são
triviais, particularmente em seres humanos, e há vários métodos para determinar
este parâmetro para dosimetria de energia de RF. A TAE produzida durante RM é
uma função complexa de inúmeras variáveis, incluindo a freqüência (que, por sua
vez, é determinada pela intensidade do campo magnético estático). O tipo de pulso
de RF (90° ou 180°), o tempo de repetição a largura do pulso, o tipo de bobina de
RF usada, o volume de tecido na bobina, a resistividade do tecido e a configuração
da região anatômica estudada. O aumento real da temperatura tecidual causado por
exposição à radiação de RF depende do sistema termorregulador do indivíduo
(envolvendo fluxo sangüíneo cutâneo, área de superfície cutânea, taxa de suor, e
outros fatores).
A eficiência e o padrão de absorção da energia de RF são determinados
principalmente pelas dimensões físicas do tecido em relação ao comprimento de
onda incidente. Portanto, se o tecido for grande em relação ao comprimento de
onda, a energia é predominante absorvida na superfície; se for pequeno em relação
ao comprimento de onda, há pequena absorção da energia de RF. Devido à relação
entre energia de RF e dimensões físicas que acabamos de descrever, os estudos
projetados para investigar os efeitos da exposição à radiação de RF, durante RM no
ambiente clínico, exigem volumes teciduais e formas anatômicas comparáveis às de
seres humanos. Além disso, os animais de laboratório não imitam ou simulam
precisamente o sistema termorregulador ou as respostas dos seres humanos. Por
estas razões, os resultados obtidos em experiências com animais de laboratório não
podem ser simplesmente “calculados” ou extrapolados para seres humanos.

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Imagens de RM e Exposição à Radiação de RF

Antes da realização dos estudos por RM, havia poucos dados quantitativos
disponíveis sobre as respostas termorreguladoras de seres humanos expostos à
radiação de RF. Os poucos estudos existentes não se aplicavam diretamente à RM,
porque estas investigações examinavam sensações térmicas, ou aplicações
terapêuticas de diatermia, geralmente envolvendo apenas regiões localizadas do
corpo.
Foram realizados vários estudos de absorção de energia de RF durante RM,
e estes forneceram informações úteis sobre o aquecimento de tecidos em seres
humanos. Durante a produção de imagens de RM, o aquecimento tecidual resulta
basicamente de indução magnética, com uma contribuição negligenciável dos
campos elétricos, de forma que o aquecimento ôhmico é maior na superfície do
corpo e aproxima-se de zero no centro do corpo. Cálculos e medidas preditivos
obtidos de forma fictícia e em seres humanos expostos a estudo por RM, apóiam
este padrão de distribuição da temperatura.
Embora um estudo tenha relatado que a produção de imagens de RM
produzia aumentos significativos da temperatura em órgãos internos, ele foi
realizado em cães adultos conscientes, devido a fatores relacionados às dimensões
físicas e sistemas termorreguladores diferentes destas duas espécies. Entretanto,
estes dados podem ter implicações importantes para o uso de RM em pacientes
pediátricos, porque esta população de pacientes é tipicamente sedada ou
anestesiada para exames por RM.
Uma investigação utilizando sondas de termometria fluróptica, que não são
perturbadas por campos eletromagnéticos, demonstrou que seres humanos
expostos a RM em níveis de TAE até 4,0 W/Kg (dez vezes maior que o nível
atualmente recomendado pela United States Food and Drug Administration [FDA]).
Não apresentam aumento estatisticamente significativos da temperatura corporal e
apresentam elevações das temperaturas cutâneas que não parecem ser
clinicamente perigosas. Estes resultados implicam que o nível de exposição sugerido
de 0,4 W/Kg, para radiação de RF durante RM, é muito conservador para pessoas

20
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
com função termorreguladora normal. Entretanto, são necessários outros estudos
para avaliar as respostas fisiológicas de pacientes com condições que podem
comprometer a função termorreguladora, antes que estes sejam submetidos a
procedimentos de RM que exigem altas TAEs. Estes pacientes incluem pessoas
idosas, aquelas com condições subjacentes como febre, diabetes, doença
cardiovascular ou obesidade e os que usam medicamentos que afetam a
termorregulação, como bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores beta-
adrenérgicos, agentes diuréticos e vasodilatadores.

Órgãos Termossensíveis

Alguns órgãos humanos que possuem capacidades reduzidas de dissipação


do calor, como o testículo e o olho, são particularmente sensíveis a temperaturas
elevadas. Portanto, são locais primários de possíveis efeitos prejudiciais se as
exposições à radiação de RF durante RM forem excessivas.

Testículos

As investigações laboratoriais demonstraram efeitos prejudiciais sobre a


função testicular (incluindo redução ou cessação da espermatogênese,
comprometimento da motilidade dos espermatozóides e degeneração dos túbulos
seminíferos), causados por aquecimento induzido por radiação de RF decorrente de
exposições suficientes para aumentar as temperaturas teciduais escrotais ou
testiculares até 38°C a 42°C. Em um estudo, a temperatura cutânea escrotal (que é
um índice da temperatura intratesticular) foi medida em voluntários submetidos a
estudo por RM em uma TAE média no corpo todo de 1,1 W/Kg. A maior alteração na
temperatura cutânea escrotal foi 2,1°C e a maior temperatura cutânea escrotal
registrada foi 34,2°C Estas mudanças de temperatura estavam abaixo do limiar que
compromete a função testicular. Entretanto, o aquecimento excessivo do escroto,
durante estudo por RM em pacientes que já são oligospérmicos, poderia exacerbar

21
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
determinados distúrbios pré-existentes associados a aumento das temperaturas
escrotal ou testicular (doença febril aguda e varicocele, por exemplo) e levar a
possível esterilidade temporária ou permanente. São necessários outros estudos
para investigar estas questões, particularmente se os pacientes forem examinados
em TAEs médias do corpo todo, maiores que aquelas previamente avaliadas.

Olho

A dissipação de calor do olho é um processo lento e ineficiente devido à sua


relativa ausência de vascularização. Exposições agudas de campos próximos à
radiação de RF, caso sejam de intensidade e duração suficientes, dos olhos ou
cabeças de animais de laboratório, demonstraram ser cataratogênicas em virtude da
ruptura térmica dos tecidos oculares. Entretanto, uma investigação realizada por
Sacks e colegas, revelou que as imagens de RM, em exposições muito acima dos
níveis de estudo clínicos típicos, não produziram efeitos discerníveis sobre os olhos
de ratos. Entretanto, pode não ser aceitável extrapolar estes dados para seres
humanos, considerando-se o acoplamento da radiação de RF à anatomia e volume
tecidual dos olhos de ratos de laboratório, em comparação com os seres humanos.
As temperaturas das córneas foram medidas em pacientes submetidos a
estudo por RM do cérebro, utilizando uma bobina de emissão-recepção para cabeça
TAEs locais de até 3,1 w/Kg. A maior modificação da temperatura da córnea foi de
1,8°C e a maior temperatura média foi de 34,4°C. Como limiar da temperatura para
cataratogênese induzida por radiação de RF em modelos de animais, foi
demonstrado entre 41°C e 55°C para exposições agudas; em campo próximo, não
parece que a RM utilizando uma bobina para cabeça tenha o potencial de causar
lesão térmica do tecido ocular. O efeito da RM em maiores TAEs e os efeitos em
longo prazo da RM sobre os tecidos oculares ainda não foi determinado.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Radiação de RF “Pontos Quentes”
Teoricamente, “pontos quentes” da radiação de RF causados por uma
distribuição desigual da energia de RF podem surgir, sempre que forem produzidas
concentrações de corrente associadas a padrões condutivos restritivos. Alguns
sugeriram que os pontos quentes da RF podem gerar pontos quentes térmicos em
determinadas condições, durante imagens de RM. Como a radiação de RF é
absorvida principalmente pelos tecidos periféricos, foi usada termografia para
estudar o padrão de aquecimento associado às imagens de RM em TAEs de corpo
todo. Este estudo demonstrou evidência de pontos quentes térmicos na superfície
relacionados à RM em seres humanos. O sistema termorregulador aparentemente
responde ao estímulo do calor, distribuindo a carga térmica, produzindo um efeito de
“espalhamento” das temperaturas superficiais. Todavia, há uma possibilidade de que
possam surgir pontos quentes térmicos internos nas imagens de RM.

ORIENTAÇÕES DA FDA NORTE-AMERICANA PARA APARELHOS DE RM

Teoricamente, “pontos quentes” da radiação de RF causados por RM


foram reclassificados de classe III, na qual é exigida aprovação pré-comercialização,
para classe II, que é regulada por padrões de desempenho, desde que os aparelhos
estejam dentro dos limites definidos descritos adiante. Após esta reclassificação, os
novos aparelhos só tinham que demonstrar ser “substancialmente equivalentes” a
qualquer aparelho classe II trazido ao mercado, utilizando o processo de notificação
pré-comercialização (510[K]) ou a qualquer dos dispositivos descritos pelos 13
fabricantes de sistemas de RM que haviam solicitado reclassificação à FDA.
Foram identificadas quatro áreas relativas ao uso de sistemas de RM para
as quais a FDA divulgou orientações de segurança. Incluem o campo magnético
estático, os campos magnéticos de gradiente, a potência de RF do exame e as
considerações acústicas. As orientações a seguir são extraídas do “Safety
Parameter Action Levels” da FDA:
Campo magnético estático: Intensidades do campo magnético estático que

23
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
não ultrapassem 2,0T estão abaixo do nível de preocupação para o campo
magnético estático. Caso a intensidade do campo magnético estático ultrapasse
2,0T, o fabricante deve fornecer outras exigências de segurança.

Campo magnético de gradiente: Limitar a exposição do paciente a campos


magnéticos variáveis no tempo com intensidades menores que aquelas necessárias
para produzir estimulação do nervo periférico ou outros efeitos. Há três alternativas:
¾ Demonstrar que a taxa máxima de modificação do campo magnético
(dB/dt) do sistema é de 6T/s ou menos.
¾ Demonstrar que para gradientes axiais, dB/dt < 20T/s para µs ≤ 120
ms, dB/dt < (2.400/p) T/s para 12 ms < µs < 120 ps, ou dB /dt < 200T/s para µs ≤ 12
ps, onde µs é igual à largura (em frações de segundo) de um pulso retangular ou à
metade do período de um pulso dB/dt sinusoidal. Para gradientes transversais, dB/dt
é considerado abaixo do nível de preocupação quando é menor que o triplo dos
limites acima gradientes axiais.
¾ Demonstrar com evidências científicas válidas que o dB/dt para o
sistema não é suficiente para causar estimulação nervosa periférica com uma
margem adequada de segurança (no mínimo um fator de três).
O parâmetro dB/dt deve ser menor que um dos dois níveis de preocupação
por apresentação de medida científica válida ou evidência quantitativa suficiente
para demonstrar que o dB/dt não causa preocupação.

Deposição da energia de RF: Opções para controlar o risco de sobrecarga térmica


sistêmica e lesão térmica local causada por absorção da energia de RF como a
seguir:
¾ Se a TAE for de 0,4 W/Kg ou menos para todo o corpo e o pico
espacial for de 8,0 W/Kg ou menos em qualquer 1g de tecido, e se a TAE for de 3,2
W/Kg ou menos em média sobre a cabeça, então está abaixo do nível de
preocupação.
¾ Se a exposição a campos magnéticos de RF for insuficiente para
produzir um aumento da temperatura central de 1°C e aquecimento localizado não

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
superior a 38°C na cabeça, 39°C no tronco e 40°C nos membros, então é
considerada abaixo do nível de preocupação.
O parâmetro de aquecimento de RF deve estar abaixo dos dois níveis de
preocupação por apresentação de medida científica válida ou evidência de cálculo
suficiente para demonstrar que os efeitos do aquecimento de RF não preocupam.

Níveis de ruído acústico: Os níveis de ruído acústico associados ao aparelho


devem ser mostrados abaixo do nível de preocupação estabelecido por
regulamentação federal pertinente ou outras organizações reconhecidas de
estabelecimento de padrões.
Se o ruído acústico não estiver abaixo do nível de preocupação, o fabricante
deve recomendar medidas para reduzir ou avaliar o ruído ao qual o paciente é
exposto.

IMAGENS DE RM E RUÍDO ACÚSTICO

O ruído acústico produzido durante o exame por RM representa um possível


risco para os pacientes. O ruído acústico está associado à ativação e desativação da
corrente elétrica que induz vibrações das bobinas de gradiente. Este som repetitivo é
realçado por ciclos de funcionamento de maior gradiente e transições de pulso mais
agudas. Assim, o ruído acústico tende a aumentar com diminuições nas espessuras
do corte, diminuição dos campos de visão, tempos de repetição e tempo de eco.
Os níveis de ruído relacionados ao campo magnético de gradiente medido
em vários “scanners” de RM comerciais estão na faixa de 65 a 95 dB, que é
considerado dentro das orientações de segurança recomendadas pela FDA.
Entretanto, houve relatos de que o ruído acústico gerado durante produção de
imagens de RM causou perturbação do paciente, interferência com a comunicação
verbal e perda auditiva reversível, em pacientes que não usaram proteção auricular.
Um estudo de pacientes submetidos a exame por RM sem tampões de ouvido
resultou em perda auditiva temporária em 43% dos indivíduos. Além disso, é
possível que o ruído significativo induzido pela bobina de gradiente cause

25
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
comprometimento auditivo permanente em pacientes particularmente susceptíveis
aos efeitos prejudiciais de ruídos relativamente altos.
A forma mais segura e menos dispendiosa de evitar problemas associados a
ruído acústico durante RM clínica é incentivar o uso rotineiro de tampões de ouvido
descartáveis. Foi demonstrado que o uso de proteção auditiva evita com sucesso
qualquer perda auditiva temporária que possa estar associada a exames de RM
clínicos. Fones de ouvido compatíveis com RM que abafam significativamente o
ruído acústico também estão à venda.
Outra estratégia aceitável para reduzir os níveis de som durante estudo por
RM é usar uma técnica de interferência “anti-ruído” ou destrutiva que não apenas
reduza efetivamente o ruído, mas também permita melhor comunicação entre o
paciente e a equipe. Esta técnica requer uma análise Fourier em tempo real de ruído
emitido do sistema de RM. É produzido, então, um sinal que possui as mesmas
características físicas, mas em fases opostas do som gerado pelo sistema de RM.
Os dois sinais em fases opostas são então combinados, resultando em
cancelamento do ruído repetitivo enquanto se permite a transmissão de outros sons
como música e voz para o paciente. Uma investigação recente não demonstrou
degradação significativa da qualidade da imagem quando as imagens de RM são
produzidas com sistemas que usam este método anti-ruído. Embora ainda não tenha
encontrado aplicação clínica difusa, esta técnica tem considerável potencial de
minimizar o ruído acústico e seus problemas associados.

INVESTIGAÇÕES DOS EFEITOS BIOLÓGICOS DAS IMAGENS DE RM

As investigações realizadas especificamente para estudar os possíveis


bioefeitos das imagens de RM, demonstraram que foi predominante o negativo,
sustentando a visão ampla de que não há riscos significativos à saúde, associados
ao uso desta modalidade de imagem. As experiências que fornecem resultados
positivos identificaram possíveis respostas biológicas inespecíficas, determinaram
alterações prejudiciais ou encontraram bioefeitos que exigem comprovação
adicional.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Nestes estudos, os aspectos dosimétricos da exposição a campos
eletromagnéticos estáticos, de gradiente ou de RF, variaram e incluíram alguns que
ultrapassaram as exposições clínicas, simularam-nas ou envolveram exposições
crônicas de baixo nível.
Em alguns casos, foram avaliados os efeitos de apenas um dos campos
eletromagnéticos usados para RM. Teoricamente, a combinação de campos
eletromagnéticos estáticos, de gradiente e de RF, pode produzir alguns bioefeitos
incomuns ou imprevisíveis peculiares das imagens de RM.
Freqüentemente há efeitos “janela” em relação às alterações biológicas que
ocorrem em resposta à radiação eletromagnética.
Os efeitos janela são alterações biológicas associadas a um espectro
específico de radiação eletromagnética que não são observadas em níveis abaixo
ou acima daquela faixa. Foram descritas janelas de intensidade do campo e de
freqüência.
Praticamente todas as experiências realizadas até hoje, sobre efeitos
biológicos da RM, foram realizadas em janelas específicas e não se pode supor que
os resultados sejam aplicados a todas as várias intensidades ou freqüências de
campo utilizadas nas imagens de RM clínica.
Vários sistemas biológicos também foram usados para esta experiência.
Como mencionado anteriormente, eletromagnética aos tecidos biológicos é
altamente dependente do tamanho do organismo ou do indivíduo, de fatores
anatômicos, da duração da exposição, da sensibilidade dos tecidos envolvidos e de
outras variáveis; estudos realizados em preparações laboratoriais não podem ser
extrapolados ou diretamente aplicáveis a seres humanos nem ao uso clínico de RM.
Portanto, é aconselhável uma conduta cuidadosa para interpretação dos resultados
destes estudos.

IMPLANTES E DISPOSITIVOS ATIVADO ELÉTRICA, MAGNÉTICA OU


MECANICAMENTE

A FDA exige colocação de etiquetas em sistemas de RM para indicar que o

27
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
aparelho é contra-indicado em pacientes com implantes ativados elétrica, magnética
ou mecanicamente, porque os campos eletromagnéticos produzidos pelo sistema de
RM podem interferir com a operação destes dispositivos. Portanto, pacientes com
marcapassos cardíacos internos, desfibriladores cardíacos implantáveis, implantes
cocleares, neuroestimuladores, estimuladores do crescimento ósseo, bombas de
infusão de drogas eletrônicas implantáveis e outros aparelhos semelhantes
poderiam ser afetados adversamente pelos campos eletromagnéticos usados nos
exames de RM. Entretanto, o teste ex vivo de alguns destes implantes e dispositivos
pode indicar que estes são, na verdade, compatíveis com a RM.
Os riscos associados ao exame de pacientes com marcapassos cardíacos
estão relacionados à possibilidade de movimento, fechamentos ou danos dos
dispositivos de leitura, modificações do programa, inibição, reversão para um modo
de operação assicrônico, interferência eletromagnética e corrente induzida nas
derivações. Houve relatos de um paciente com marcapasso que foi examinado por
RM sem incidente e de outro, que não era marcapasso-dependente, submetido a
imagens de RM, que teve seu marcapasso desabilitado durante o procedimento.
Embora o procedimento tenha sido realizado sem desconforto aparente para o
paciente nem danos para o marcapasso, não é aconselhável realizar este tipo de
manobra em paciente com marcapassos, rotineiramente, devido aos possíveis riscos
mencionados acima. Houve uma morte relacionada à RM de um paciente com
marcapasso.
De particular preocupação é a possibilidade de que a derivação do
marcapasso ou outra configuração de fio intracardíaca semelhante agisse como uma
antena na qual os campos eletromagnéticos de gradiente ou de RF pudessem
induzir corrente suficiente para causar fibrilização, queimadura ou outros eventos
perigosos. Devido a este efeito teoricamente prejudicial e imprevisto, pacientes com
fios de marcapasso externo residuais, fios de marcapasso temporário, cateteres de
termodiluição de Swan-Ganz (cateter na artéria pulmonar com ponta em balão). Ou
outros tipos de fio condutor interno ou externo, ou aparelho semelhante não devem
ser submetidos a estudo por RM.
Os implantes cocleares possuem um magneto de samário cobalto com

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
intensidade do campo relativamente alta, usado em conjunto com um magneto
externo, para alinhar e manter uma bobina transmissora de RF sobre a cabeça do
paciente, ou são ativados eletronicamente. Imagens de RM são rigorosamente
contra-indicadas em pacientes com estes implantes devido à possibilidade de lesar o
paciente, ou danificar ou alterar a operação do implante coclear.
Implantes que envolvem magnetos (ex., implantes dentários, esfíncteres
magnéticos, tampões de estoma magnético, implantes oculares magnéticos e outros
dispositivos semelhantes) podem ser desmagnetizados durante produção de
imagem de RM, e pode ser necessário cirurgia para substituir o implante danificado.
Portanto, se possível, tais implantes devem ser removidos do paciente antes do
estudo por RM. Caso contrário, o estudo por RM não deve ser excluído do exame
por RM, exceto se foi anteriormente demonstrado que o implante ou dispositivo
específico não é afetado pelos campos magnéticos e eletromagnéticos usados.

PACIENTE COM IMPLANTES E CORPOS ESTRANHOS METÁLICOS

Devido à possibilidade de movimento ou deslocamento, imagens de RM são


contra-indicadas em pacientes que possuem implantes, materiais ou corpos
estranhos ferromagnéticos. Outros problemas que podem ser encontrados ao se
examinar estes pacientes incluem indução de corrente elétrica no objeto,
aquecimento excessivo do mesmo e interpretação errada de um artefato produzido
pela presença do objeto. Entretanto, estes últimos riscos possíveis são ou raramente
encontrados ou insignificantes, em comparação com a possibilidade de movimento
ou deslocamento de um implante ou corpo estranho ferromagnético causado pelos
campos magnéticos do sistema de RM.
Inúmeras investigações avaliaram as qualidades ferromagnéticas de vários
implantes, materiais ou corpos estranhos metálicos, medindo-se as forças de
deflexão ou movimentos associados aos campos magnéticos estáticos usados por
"scanners" de RM. Estes estudos foram realizados para determinar o risco relativo
de produzir imagens de RM, em um paciente com objeto metálico, em relação a se a
atração magnética foi ou não suficientemente forte para produzir movimento ou

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
deslocamento.
Vários fatores devem ser considerados quando se avalia o risco relativo de
realizar um procedimento de RM em pacientes com implante, material, dispositivos
ou corpo estranho ferromagnético. Incluem a intensidade dos campos magnéticos
estáticos e de gradiente, o grau relativo de ferromagnetismo do objeto, a massa e a
geometria do objeto, a localização e a orientação do objeto in situ e o tempo em que
o objeto permaneceu no local.
Todos devem ser considerados antes de permitir que pacientes com objetos
ferromagnéticos entrem no ambiente eletromagnético do sistema RM.

Clipes de Aneurisma e Hemostáticos

Dos diferentes clipes de aneurisma e vasculares estudados e relatados na


literatura, muitos dos clipes de aneurisma e nenhum dos clipes vasculares foram
considerados ferromagnéticos. Portanto, apenas pacientes que definitivamente
possuem clipes de aneurisma não-ferromagnéticos devem ser expostos aos campos
magnéticos usados para imagens de RM. Qualquer paciente com um dos clipes
hemostáticos testados previamente pode ser submetido com segurança a exame por
RM.

Clampes Vasculares da Artéria Carótida

Todos os clampes vasculares da artéria carótida avaliados quanto à


ferromagnetismo apresentaram forças de deflexão. Entretanto, apenas o clampes de
Poppen-Bloalock (Codman, Randolph, MA) foi considerado contra-indicado em
pacientes submetidos à RM, devido ao significativo ferromagnetismo exibido por este
objeto. Outros clampes vasculares da artéria carótida são considerados seguros
para imagens de RM, devido às forças de deflexão mínimas relativas ao seu uso em
uma aplicação in vivo (isto é, as forças de deflexão são insignificantes e, portanto, há
pequena possibilidade de movimento ou deslocamento significativo do implante).

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Dispositivos e Materiais Dentários

Vários dispositivos e materiais dentários foram testados quanto ao


ferromagnetismo. Embora muitos tenham demonstrado forças de deflexão, apenas
alguns representam um possível risco para pacientes submetidos à RM, porque são
dispositivos ativados magneticamente.

Valvas Cardíacas

Muitas próteses valvares cardíacas disponíveis comercialmente foram


testadas quanto ao ferromagnetismo. A maioria apresentou forças de deflexão
mensuráveis, entretanto, as forças de deflexão foram relativamente insignificantes
em comparação com a força exercida pelo coração que bate. Portanto, os pacientes
com próteses valvares cardíacas podem ser submetidos com segurança às imagens
de RM.

Implantes Oculares

Vários implantes oculares foram avaliados quanto ao ferromagnetismo.


Destes, a mola palpebral de Fatio e tacha retiniana, feitos de aço inoxidável
martensítico, apresentam forças de deflexão associadas que causariam movimento
ou deslocamento de um implante; é possível que um paciente com um destes
implantes sentisse desconforto ou sofresse uma pequena lesão durante o estudo por
RM.

Implantes, Materiais, e Dispositivos Ortopédicos

A maioria dos implantes, materiais e dispositivos ortopédicos testados para


ferromagnetismo demonstrou ser de materiais não-ferromagnéticos. Portanto,
pacientes com estes implantes, materiais e dispositivos, podem ser submetidos a
exame de RM seguro. O parafuso de interferência Perfix (instrument Makar,

31
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Okemos, MI) usado para reconstrução do ligamento do cruzado anterior é composto
de material ferromagnético, mas não representa um risco para o paciente submetido
a imagens de RM, devido à força significativa que o mantém in vivo. Entretanto, o
artefato de imagem resultante impede a avaliação do joelho utilizando imagens de
RM.

Implantes Otológicos

Imagens de RM são contra-indicadas em pacientes com os implantes


cocleares avaliados até hoje para ferromagnetismo. Além de serem atraídos por
campos magnéticos estáticos, estes implantes também são ativados eletrônica ou
magneticamente. Apenas um dos implantes otológicos testados apresentava forças
de deflexão associadas. Este implante, a prótese do estribo em pistão McGee
composta de platina e aço inoxidável cromo 17-níquel 4 (Richards Medical,
Memphis, TN), foi produzido de forma limitada em meados de 1987 e foi recolhido
pelo fabricante. Os pacientes com este implante otológico receberam cartões de
advertência que os instruíram a não se submeterem a imagem de RM.

Chumbo, Projéteis de Arma de Fogo e Estilhaços

A maioria dos chumbos e projéteis de arma de fogo testados para


ferromagnetismo é composta de material não-ferromagnético. Tipicamente, a
munição ferromagnética provinha de outros países ou era usada por militares. Os
estilhaços geralmente contêm quantidades variáveis de aço e, portanto, representam
um possível risco para imagens de RM. Além disso, como os chumbos, projéteis de
arma de fogo e estilhaços podem ser contaminados por materiais ferromagnéticos,
estes objetos representam contra-indicações relativas para exame por RM. Os
pacientes com estes corpos estranhos devem ser avaliados individualmente,
determinando se o objeto está posicionado próximo de uma estrutura neural,
vascular ou de tecidos moles vitais. Isso pode ser avaliado colhendo-se uma história
cuidadosa e utilizando radiografia simples para determinar a localização do corpo

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
estranho.

Implantes Penianos e Esfíncteres Artificiais

Um dos implantes penianos testados para ferromagnetismo apresentou


forças de deflexão significativas. Embora seja improvável que este implante, o
Omniphase (Dacomed, Minneapolis, MN), causasse lesão grave de um paciente
submetido a imagens de RM, seria indubitavelmente desconfortável para o paciente.
Portanto, este implante é considerado uma contra-indicação relativa a
imagens de RM. Os esfíncteres artificiais já testados são geralmente de materiais
não-ferromagnéticos. Entretanto, ao menos um esfíncter artificial atualmente
submetido a provas clínicas tem um componente magnético e, portanto, os
pacientes com este dispositivo não devem ser submetidos a imagens de RM.

Abertura de Acesso Vascular (Ports)

Das várias aberturas de acesso vascular testadas para ferromagnetismo,


duas mostraram forças de deflexão mensuráveis, mas as forças foram consideradas
insignificantes em relação à aplicação in vivo destes implantes. Portanto, é
considerado seguro produzir imagens de RM em um paciente que pode ter uma
destas aberturas de acesso vascular testadas previamente. A exceção a isto é
qualquer abertura de acesso vascular que seja programável ou ativada
eletronicamente. Os pacientes com este tipo de abertura de acesso vascular não
devem ser submetidos a imagens de RM.

Outros Implantes Metálicos

Vários tipos de outros implantes, materiais e corpos estranhos metálicos


também foram testados para ferromagnetismo. Destes, o conector do tubo da
derivação ventricular cerebral (tipo desconhecido) e o expansor tecidual ativado
magneticamente exibiram forças de deflexão que podem representar risco para

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pacientes durante um exame por RM. Uma arruela em “O” usada como marcador
vascular também mostrou ferromagnetismo, mas foi determinado que a força de
deflexão fosse mínima em relação ao uso deste dispositivo in vivo.
Todos os diafragmas contraceptivos testados para ferromagnetismo exibiram
forças de deflexão significativas. Entretanto, nós realizamos estudos por RM em
pacientes com estes dispositivos que não se queixaram de qualquer sensação
relacionada ao movimento destes objetos. Portanto, não se acredita que o exame de
pacientes com diafragmas seja considerado fisicamente perigoso para as pacientes.

Orientações Gerais

De acordo com as informações de Polices, Guidelines, and


Recommendations for MR Imaging Safety and Pacient Management publicado pela
Society for Magnetic Resonance Imaging Safety Committee, os pacientes com
dispositivos ativados de maneira elétrica, magnética ou mecânica. Devem ser
excluídos do estudo por RM, exceto se foi previamente demonstrado que o
dispositivo específico (geralmente por procedimentos de teste ex vivo) não é afetado
pelos campos eletromagnéticos usados para imagens de RM clínica e não houver
possibilidade de lesar o paciente. Durante o processo de triagem para RM, os
pacientes com tais dispositivos devem ser identificados antes do exame e antes da
exposição a campos eletromagnéticos. Se o dispositivo ainda não foi testado quanto
à compatibilidade com RM, não se deve permitir que o paciente seja submetido a
imagens de RM.

Triagem de Pacientes com Corpos Estranhos Metálicos

Pacientes que tiveram corpos estranhos metálicos como lascas, projéteis e


arma de fogo, estilhaços ou outros tipos de fragmentos metálicos, devem ser
submetidos à triagem antes do exame por RM. O risco relativo de examinar estes
pacientes depende das propriedades ferromagnéticas do objeto, de seu formato e
dimensões e da intensidade dos campos magnéticos estáticos e gradientes do

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sistema de RM. Também é importante a intensidade com que o objeto está fixado no
tecido e se está ou não posicionado em, ou adjacente a, uma estrutura neural,
vascular ou de tecidos vitais.
Um paciente com um corpo estranho metálico intra-ocular está sob risco
especifico de lesão ocular significativa pelo campo magnético estático de um sistema
de RM. Em um caso descrito, um paciente apresentava um fragmento metálico intra-
ocular oculto (2,0 x 3,5 mm) que se deslocou durante estudo por RM em um
“scanner” de 0,35T, resultando em hemorragia do vítreo, que causou cegueira. Este
incidente enfatiza a importância de triagem adequada de pacientes com suspeita de
corpos estranhos metálicos intra-oculares antes das imagens de RM.
A pesquisa demonstrou que pequenos fragmentos metálicos intra-oculares
(de apenas 0,1 x 0,1 x 0,1mm) podem ser detectados utilizando-se radiografias
simples padronizadas. Embora tenha sido demonstrado que a tomografia
computadorizada em cortes finos (≤ 3mm) detecte corpos estranhos metálicos de
apenas 0,15mm, é improvável que um fragmento metálico deste tamanho seja
deslocado durante estudo por RM, mesmo com um campo magnético estático de até
2,0T. Fragmentos metálicos de vários tamanhos e dimensões, variando de 0,1 x 0,1
x 0,mm a 3,0 x 1,0 x 1,0 mm, foram examinados para determinar se foram
movimentados ou deslocados dos olhos de animais de laboratório durante exposição
a um sistema de RM de 2,0T.
Apenas o fragmento maior (3,0 x 1,0 x 1,0 mm) rodou, mas mesmo isso não
causou qualquer lesão discernível do tecido ocular. Portanto, o uso de radiografia
simples pode ser uma técnica aceitável para identificar ou excluir um corpo estranho
metálico intra-ocular que representa um possível risco para o paciente submetido a
imagens de RM. Os pacientes altamente suspeitos de terem um corpo estranho
metálico intra-ocular (por exemplo, um trabalhador com metal exposto a lascas
metálicas com uma história de lesão ocular) devem ser submetidos a radiografias
simples das órbitas, para excluir a presença de fragmentos metálicos antes da
exposição ao campo magnético estático.
Se um paciente com suspeita de corpo estranho intra-ocular ferromagnético
não apresenta sintomas e uma série de radiografias simples das órbitas não

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demonstra um corpo estranho, o risco de realizar exame por RM é mínimo. O uso de
radiografia simples para pesquisar corpos estranhos metálicos, é uma forma
sensível e de custo relativamente baixo, para identificar pacientes não adequados à
RM e também pode ser usada para triagem de pacientes que podem ter fragmentos
metálicos em outros locais potencialmente do corpo.
Cada local de imagens de RM deve estabelecer uma política padronizada
para triagem de pacientes com suspeita de corpos estranhos. A política deve incluir
orientações sobre que pacientes necessitam de estudo por procedimentos
radiológicos, o procedimento específico a ser realizado (incluindo o número e tipos
de incidências e a posição do paciente) e cada caso deve ser considerado
individualmente. Estas precauções devem ser tomadas para todos os pacientes
encaminhados para RM em qualquer tipo de sistema de RM, independentemente da
intensidade do campo, tipo de magneto, presença ou ausência de proteção
magnética.

IMAGENS DE RM DURANTE A GRAVIDEZ

Embora imagens de RM não sejam consideradas perigosas para o feto,


apenas alguns pesquisadores examinaram o potencial teratogênico desta
modalidade de produção de imagem. Por comparação, foram realizados literalmente
milhares de estudos para examinar os possíveis riscos da ultra-sonografia durante a
gravidez e ainda há controvérsia acerca do uso seguro desta técnica de imagens
com radiação não-ionizante.
A maioria dos estudos iniciais realizados para determinar possíveis
bioefeitos indesejáveis durante a gravidez mostrou resultados negativos. Mais
recentemente, um estudo examinou os efeitos das imagens de RM em
camundongos expostos, no meio da gestação. Embora não fossem observados
efeitos embriotóxicos, houve redução do comprimento cabeça-nádega. Em outro
estudo realizado por Tyndall e Sulik, a exposição aos campos eletromagnéticos
usados para um exame de RM clínico simulado, causou malformações oculares em
uma cepa de camundongos com predisposição genética. Portanto, parece que os

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campos eletromagnéticos usados para RM possuem a capacidade de produzir
anormalidades do desenvolvimento.
Existem vários mecanismos que podem produzir bioefeitos prejudiciais em
relação ao feto em desenvolvimento e o uso de campos eletromagnéticos durante
produção de imagens de RM. Além disso, sabe-se que as células que sofrem
divisão, como no caso do feto em desenvolvimento durante o primeiro trimestre, são
altamente susceptíveis a lesão por diferentes tipos de agentes físicos. Portanto,
devido aos dados limitados disponíveis no momento, é recomendada uma conduta
cautelosa para o uso de imagens de RM em gestantes.
As orientações atuais da FDA exigem identificação de aparelhos de RM para
indicar que não foi estabelecida a segurança da RM quando usada para estudar o
feto e o lactente. Na Grã-Bretanha, os limites aceitáveis de exposição para estudo
por RM clínico recomendados pelo National Radiological Protection Board, em
1983, especificam que poderia ser prudente excluir gestantes durante os 3 primeiros
meses.
De acordo com o Safety Commitee of the Society for Magnetic Resonance
Imaging (informações também adotadas recentemente pelo American College of
Radiology), o exame por RM é indicado para uso em gestantes se outras formas de
estudo diagnóstico não-ionizantes forem inadequadas, ou se o exame fornecer
informações importantes que exijam exposição à radiação ionizante (como
exposição a raios-X ou tomografia computadorizada). Recomenda-se que as
pacientes grávidas sejam informadas de que, até hoje, não houve indicação de que
o uso de RM clínica durante a gravidez tenha produzido efeitos prejudiciais.
Entretanto, como observado pela FDA, a segurança da RM durante a gravidez não
foi comprovada. As pacientes grávidas, ou que suspeitam estar grávidas, devem ser
identificadas antes de serem submetidas à produção de imagens de RM para avaliar
os riscos versus os benefícios do exame.
Outra preocupação relacionada às imagens de RM na gestante é que
durante o primeiro trimestre de gravidez a taxa de abortos espontâneos é muito alta
(maior que 30%) na população em geral. Possíveis implicações médico-legais

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relativas a abortos espontâneos exigem que haja cuidado especifico no uso de
imagens de RM durante este período.

CLAUSTROFOBIA, ANSIEDADE E DISTÚRBIOS DE PÂNICO

Claustrofobia e várias outras reações psicológicas, incluindo ansiedade e


distúrbios de pânico, podem ser encontradas em até 5% a 10% das pacientes
submetidas à produção de imagens de RM. Estas sensações originam-se de vários
fatores, incluindo as dimensões restritivas do interior do “scanner”, a duração do
exame, os ruídos induzidos pelo gradiente e as condições ambientais dentro do
orifício do “scanner”.
Felizmente, as respostas psicológicas adversas à produção de imagens de
RM geralmente são transitórias. Entretanto, houve um relato de dois pacientes sem
história de claustrofobia que toleraram a RM com grande dificuldade e tiveram
claustrofobia persistente que exigiu tratamento psiquiátrico prolongado. Como as
respostas psicológicas adversas ao estudo por RM tipicamente retardam ou exigem
cancelamento do exame, foram desenvolvidas as técnicas a seguir, que podem ser
usadas para evitar estes problemas.
• Informar ao paciente sobre os aspectos específicos do exame por RM,
incluindo o nível de ruído induzido por gradiente a esperar, as dimensões internas do
“scanner” e a duração do exame.
• Permitir que um parente ou amigo apropriadamente escolhido
permaneça com o paciente durante o procedimento.
• Usar fones de ouvido com música calma para diminuir o ruído repetitivo
criado pelas bobinas de gradiente.
• Manter contato físico ou verbal com o paciente durante todo o exame.
• Colocar o paciente em decúbito ventral, com o queixo apoiado por um
travesseiro. Nesta posição, o paciente é capaz de visualizar a abertura do orifício, o
que ajuda a aliviar o sentimento de “estar trancado”. Outra forma de reduzir a
claustrofobia é colocar primeiro os pés do individuo em vez de colocar primeiro a
cabeça no “scanner”.

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• Espelhos montados no “scanner” ou vidros espelhados ou prismáticos
no “scanner” permitem que o paciente veja o lado de fora.
• Um grande foco de luz em uma das extremidades do “scanner” diminui
a ansiedade por estar em um local escuro e longo.
• Uma venda ajuda a mascarar o ambiente próximo do paciente.
• Técnicas de relaxamento, como respiração controlada e imaginação,
também são úteis. Também, vários relatos de casos mostraram que a hipnoterapia é
eficaz na redução de claustrofobia e ansiedade relacionada à RM.
• Usar técnicas de dessensibilização psicológica antes do exame por
RM.

Vários pesquisadores recentemente tentaram comparar a eficácia destas


técnicas na redução de ansiedade ou claustrofobia induzida pela RM. Um destes
estudos demonstrou que o fornecimento de informações detalhadas sobre o
procedimento de RM, além de exercícios de relaxamento, reduziu com sucesso o
nível de ansiedade de um grupo de pacientes antes e durante a RM. A redução
semelhante da ansiedade não poderia ser demonstrada em pacientes que
receberam apenas informações ou aconselhamento para redução do estresse.
Métodos de relaxamento também mostraram diminuir significativamente a ansiedade
durante outros procedimentos médicos. Alguns sistemas de RM que utilizam campo
magnético vertical oferecem desenho mais aberto, que poderia reduzir a freqüência
de problemas psicológicos associados a procedimentos de RM.

MONITORIZAÇÃO DE PARÂMETROS FISIOLÓGICOS DURANTE IMAGENS DE


RM

Como o sistema de RM típico é construído de tal forma que o paciente é


colocado dentro de uma estrutura cilíndrica, observações e monitorização
convencional dos sinais vitais não são tarefas triviais. O equipamento de
monitorização convencional não foi projetado para operar no ambiente de RM onde
campos eletromagnéticos estáticos, de gradiente e de RF podem afetar

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adversamente sua operação. Felizmente, foram desenvolvidos monitores
compatíveis com RM que são comumente usados em centros de RM que atendem a
pacientes internados e ambulatoriais.
É necessária a monitorização fisiológica para o uso seguro do exame por
RM em pacientes sedados, anestesiados, comatosos, gravemente enfermos ou
incapazes de se comunicar com o operador do sistema de RM. Devem ser
rotineiramente monitorizados durante o exame de RM e, considerando-se a
disponibilidade atual de monitores compatíveis com RM, não há razão para se
excluir estes tipos de pacientes das imagens por RM. Todo parâmetro fisiológico que
pode ser obtido em circunstâncias normais na unidade de terapia intensiva, ou sala
de cirurgia, pode ser monitorizado durante produção de imagens de RM. Incluindo
freqüência cardíaca, pressão arterial sistêmica, pressão intracardíaca, concentração
de dióxido de carbono corrente final, saturação de oxigênio, freqüência respiratória,
fluxo sangüíneo cutâneo e temperatura.
Os monitores que contêm componentes ferromagnéticos (como
transformadores ou revestimentos externos) podem ser fortemente atraídos por
sistemas de RM de campo médio e alto, representando sério risco para o paciente e
possível dano do sistema de RM. Como a intensidade do campo magnético estático
padrão cai, em razão da terceira potência da distância do magneto, a simples
colocação do monitor a uma distância adequada do sistema de RM é suficiente para
proteger a operação do dispositivo para ajudar e evitar que se transforme em um
projétil em potencial. Se o equipamento de monitorização não estiver
permanentemente fixado na posição, devem ser dadas instruções para toda a
equipe apropriada, acerca dos riscos de se aproximar muito este equipamento do
sistema de RM.
Além de serem influenciados pelo campo magnético estático, os monitores
podem ser afetados adversamente por interferência eletromagnética dos pulsos de
gradiente e RF do sistema de RM. Nestes casos, o aumento da extensão da
interface paciente-monitor e o posicionamento do paciente fora da sala protegida
para RF (na sala de controle, por exemplo), possibilitarão que o monitor funcione
apropriadamente. Geralmente é necessário posicionar todos os monitores com os

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tubos de raios catódicos em um local no campo da orla magnética de forma que a
exibição não seja curva ou distorcida.
Alguns monitores emitem ruído eletromagnético espúrio que pode resultar
em artefatos de imagem moderados a intensos.
Podem, entretanto, ser modificados para funcionar durante exame por RM,
através da adição de cabos protegidos de RF, uso de transmissão dos sinais por
fibra óptica (que está se tornando, cada vez mais, o método de escolha no ambiente
de RM), ou uso de um revestimento externo especial. Também podem ser
acrescentados filtros especiais ao monitor para inibir o ruído eletromagnético.
Causa preocupação o fato de que algum equipamento de monitorização
pode ser potencialmente prejudicial para pacientes, se não forem seguidas
precauções especiais. Uma causa primária de interações adversas entre sistema de
RM e monitor fisiológico foi a interface usada entre o paciente e o equipamento,
porque esta geralmente requer um cabo condutor ou outro dispositivo. A presença
de material condutor na área imediata do sistema de RM é uma preocupação de
segurança devido à possibilidade de queimaduras relacionadas ao monitor. Houve
um relato de acidente envolvendo paciente anestesiado que sofreu queimadura de
terceiro grau do dedo, associada ao uso de um oxímetro de pulso durante imagens
de RM. A investigação deste incidente revelou que o cabo que seguia do oxímetro
de pulso até a sonda no dedo pode ter feito uma alça durante a produção de
imagens de RM. E os campos magnéticos de gradiente ou RF induziram corrente
suficiente para aquecer excessivamente a sonda do dedo, resultando na
queimadura. Este problema também pode ocorrer com o uso de fios de derivação
eletrocardiográfica ou qualquer outro cabo que possa fazer ou formar uma alça
condutora que toque o paciente.
As recomendações a seguir ajudam a evitar acidentes relacionados ao
monitor:
• O equipamento de monitorização só deve ser usado por pessoal
treinado.

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• Todos os cabos e as derivações de dispositivos de monitorização que
entram em contato com o paciente (a interface monitor-paciente) devem ser
posicionados de modo a não se formarem alças condutoras.
• Os dispositivos de monitorização que não parecem funcionar
apropriadamente durante produção de imagens de RM devem ser imediatamente
removidos do paciente e do ambiente magnético.

TÉCNICAS PARA MONITORIZAÇÃO DE PARÂMETROS FISIOLÓGICOS

Pressão Arterial

Os monitores de pressão arterial não-invasivos utilizam a técnica


oscilométrica para medir a pressão arterial, utilizando um transdutor de pressão
conectado a um manguito de pressão arterial por um tubo de enchimento
pneumático. Alguns monitores (como o Omega 1 400, In Vivo Research, Orlando,
FL) possuem alarmes audíveis e visuais e também registradores em fita de papel.
Ocasionalmente, a insuflação do manguito perturba pacientes levemente
sedados, principalmente crianças, e assim pode causar o seu movimento e a
distorção da imagem de RM. Por esta razão, o monitor de pressão arterial não-
invasivo pode não representar o instrumento ideal para obtenção de sinais vitais em
todos os grupos de pacientes. Se necessária, a monitorização direta das pressões
sistêmicas ou intracardíacas pode ser realizada, utilizando-se um transdutor de
pressão de fibra óptica feito totalmente de plástico.

Freqüência Respiratória, Oxigenação e Troca Gasosa


A monitorização de parâmetros respiratórios durante produção de imagens
de RM de pacientes sedados ou anestesiados é particularmente importante porque
as medicações usadas para estes procedimentos podem produzir complicações de
depressão respiratória. Portanto, como padrão de assistência, deve-se usar sempre

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um oxímetro de pulso, capnómetro ou capnôgrafo para monitorizar pacientes
sedados ou anestesiados durante produção de imagens de RM.
Os monitores respiratórios usados com sucesso em pacientes pediátricos ou
adultos sedados (como o Respiration Monitor modelo 515 e Capnometer modelo
8800, Biochem International, Wauskesha, WI ) têm custo relativamente baixo e
podem ser modificados para uso durante produção de imagens de RM, pelo simples
alongamento do tubo plástico que faz a interface com o paciente, de forma que os
monitores possam ser colocados a no mínimo 2,5m do aparelho de RM não
protegido.
São usados oxímetros de pulso para registrar a saturação de oxigênio e a
freqüência cardíaca. Foram usados oxímetros de pulso modificados, disponíveis no
comércio, que utilizam cabos de fio rígido para monitorizar pacientes sedados e
anestesiados durante a produção de imagens de RM e o período de recuperação
com sucesso moderado. Estes oxímetros de pulso tendem a funcionar
intermitentemente durante a produção de imagem de RM devido à interferência dos
campos eletromagnéticos de gradiente ou RF. Em determinados casos, os pacientes
foram queimados, provavelmente em virtude da indução de corrente excessiva em
cabos condutores que formam alças impróprias, fixados às sondas dos oxímetros de
pulso do paciente.
Atualmente existem oxímetros de pulso de fibra ópticas portáteis
desenvolvidas para uso durante procedimentos de RM. Quando se utiliza tecnologia
de fibra óptica para obter e transmitir sinais fisiológicos de pacientes submetidos a
imagens de RM, não há interferência eletromagnética relacionada à RM associada.
É fisicamente impossível que um paciente seja queimado utilizando um monitor de
fibra óptica durante imagens de RM porque não há vias condutoras formadas por
quaisquer materiais metálicos.

Fluxo Sangüíneo Cutâneo


O fluxo sanguíneo cutâneo pode ser monitorizado durante imagens de RM
através da técnica de velocimetria Doppler com laser. Esta técnica de medida não-
invasiva utiliza luz laser que é administrada à região de interesse, e nela detectada,

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por fios leves de fibra óptica de índice graduada e flexível. A ampliação Doppler da
luz do laser dispersa por hemácias em movimento no tecido é analisada em tempo
real por um processador análogo que indica a velocidade sangüínea instantânea e o
volume e fluxo sangüíneos efetivos. A pequena sonda circular pode ser fixada a
qualquer superfície cutânea disponível. Áreas com um fluxo sangüíneo cutâneo
relativamente alto (como mão, dedo, pé, artelho ou orelha) proporcionam os
melhores resultados.
Traçados impressos obtidos por velocimetria Doppler com laser podem ser
usados para determinar a freqüência cardíaca, freqüência respiratória e fluxo
sangüíneo cutâneo do paciente. Um sinal audível pode ser ativado para permitir ao
operador ouvir as alterações do fluxo sangüíneo durante a monitorização. Esta
técnica de monitorização fisiológica contínua é particularmente útil quando há
preocupação em perturbar um paciente sedado, porque é facilmente tolerada.

Freqüência Cardíaca

A monitorização do eletrocardiograma durante imagens de RM é necessária


para estudo cardíaco, controle para reduzir artefatos de imagem decorrentes do
movimento fisiológico do líquido cerebrospinal no encéfalo e na coluna vertebral, e
para determinar a freqüência cardíaca do paciente. Os artefatos causados pelos
campos eletromagnéticos estáticos, de gradiente e RF podem distorcer
intensamente a morfologia do eletrocardiograma, tornando a determinação do ritmo
cardíaco, durante imagens de RM, extremamente difícil e não fidedigna. Embora
possam ser usadas técnicas de filtragem sofisticadas para atenuar os artefatos dos
campos de gradiente e RF, o campo magnético estático causa aumento da onda T,
como mencionado anteriormente, e outras alterações inespecíficas da onda que são
diretamente proporcionais à intensidade do campo e que não podem ser
neutralizadas.
Em alguns casos, as ondas T aumentadas, induzidas por campo magnético
estático, podem ter maior amplitude que as ondas R, resultando em falsa
deflagração e em determinação imprecisa do número de batimentos por minuto. Os

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artefatos do eletrocardiograma podem ser minimizados durante as imagens de RM
através do uso de filtros especiais. De eletrodos de eletrocardiograma com
quantidade mínima de metal, de seleção de fios de derivação com quantidade
mínima de metal, de torção ou trancamento dos fios das derivações e de uso de
posicionamentos especiais do chumbo.
Os oxímetros de pulso descritos acima também podem ser usados para
registrar com precisão a freqüência cardíaca durante exames por RM. Estes
dispositivos possuem sondas que podem ser fixadas ao dedo, artelho ou lobo da
orelha do paciente.

PREPARAÇÃO DO PACIENTE

a) Questionário prévio obrigatório para checar contra-indicações do


paciente ao exame de Ressonância Magnética.

Exemplo de questionário
Responda SIM ou NÃO às perguntas abaixo:
Marcapasso Cardíaco
Clipe de Aneurisma (Aneurisma Intra Craniano)
Foi submetido à cirurgia craniana
Válvula cardíaca
Bomba de infusão
Filtros de Vasos Sanguíneos
Eletrodos
Aparelho de Audição
Implantes Cirúrgicos
Implantes Metálicos em Ossos, Articulações
Placas, parafusos, Hastes Metálicas
Tatuagem
Maquiagem Permanente
DIU

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Próteses Dentárias Fixas
Foi atingido por projétil de arma de fogo

Se trabalhar com atividade que envolva manipulação de metais e teve


problemas de fagulha nos olhos, avise-nos.

b) Explicação do Exame:

Tempo: A duração do exame é variável. Depende do local a ser examinado, da


colaboração do paciente, da necessidade de usar contraste, entre outros fatores. Os
exames duram entre 30 a 60 minutos.

Barulho: O exame de Ressonância Magnética emite ondas de radiofreqüência


(semelhante às ondas de rádio), ocasionando o barulho.

Tubo estreito: É importante informar ao paciente que o local do exame é um túnel,


aberto, com uma contínua corrente de ar e luz.

Comunicação com o paciente durante o exame: A comunicação pode ser feita


através de um sistema de circuito interno de TV, microfone e fones de ouvido.

Campainha de Alarme: Sempre deixar na mão do paciente quando possível, para


haver comunicação em qualquer circunstância de emergência. Tranqüilizar o
paciente.

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Esta figura mostra à dimensão do tubo, o fone de proteção de ouvido, a campainha para o paciente
chamar o operador e o painel de controle da mesa do aparelho de RM.

Rádio comunicador operador x paciente; este aparelho fica sobre a mesa do operador.

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Visão do operador em relação ao paciente, da mesa de operação, através de um vidro fosco; nota-se
que o paciente fica fechado em uma sala, chamada de “Gaiola”, que é feita de alumínio.

Sinalização de segurança na porta da sala de Ressonância Magnética.

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Sinalização de segurança na porta da sala de máquina, que contém o módulo de gradiente, bomba
de refrigeração, ductos de refrigeração, etc.

CONTRA-INDICAÇÕES PARA O EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Implantes Otológicos: Os implantes cocleares contra-indicam o exame de


Ressonância Magnética, pois são deslocados quando expostos ao campo magnético
e podem ser desativados eletronicamente.

Colete de Swan-Ganz: A sua porção externa (entrada) contém agente


ferromagnético que pode "derreter” quando exposto ao campo magnético.

Clips de Aneurisma Ferromagnético: contra- indicam o exame.

Marca-Passo: Contra-indica o exame.

Stents Intravasculares: Tais materiais aderem à parede do vaso, 4 a 6


semanas após sua introdução, portanto após este período pode-se submeter o
paciente ao exame.
Claustrofobia e reações psicológicas: Claustrofobia e outras reações
psicológicas, incluindo ansiedade e doenças do pânico, podem ser encontradas em

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até 5 a 10% dos pacientes. Essas sensações originam-se devido a vários fatores:
dimensão do aparelho, duração do exame, barulho, condições ambientais no interior
do tubo, etc.

O que fazer nessas situações:

- Informe ao paciente os aspectos específicos do exame, incluindo nível do


ruído, as dimensões internas do aparelho, duração do exame, etc.

- Deixe um familiar ficar com o paciente durante o procedimento.

- Use fones de ouvido, com músicas tranqüilas, para reduzir os ruídos.

- Mantenha contato físico ou verbal com o paciente.

- Coloque o paciente em decúbito ventral (quando possível). Nesta posição


ele verá a abertura do túnel, aliviando assim a sensação de "encarceramento".

- Outro método é introduzir o indivíduo no aparelho, com os pés entrando


primeiro e não a cabeça.

OBS: é contra- indicado quando tiver dúvida sobre o posicionamento desses


materiais ou se não estiverem firmemente aderidos.

Próteses Vasculares Cardíacas: Não contra-indicam.

Próteses, balas, fragmentos de projéteis e outros: É contra-indicado se o


material estiver alojado próximo a uma estrutura neural, vascular ou tecido mole
vital.

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Implantes, materiais e dispositivos ortopédicos: Não contra-indicam o
exame.

Implantes dentários fixos: Não contra-indicam o exame.

Dispositivos de Acesso vascular (porto-cath, Intracath): Não contra-indicam o


exame.

-------------------FIM DO MÓDULO I-----------------

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