Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS
RUANG RAWAT : Flamboyan
TANGGAL DIRAWAT : 22 Agustus 2019
TANGGAL PENGKAJIAN : 3 September 2019

Nama : Tn. J
L/P :L
Umur : 62 tahun
Alamat : Gempol Karangan, klaten
Agama : Islam
Status : Kawin
Pendidikan : SMK
RM No. : 1461xx

II. ALASAN MASUK

Perawat mengatakan pasien datang dibawa oleh keluarga karena pasien bingung, marah-
marah 2 minggu, keinginan pasien harus dipenuhi, labil, memukul tetangga dan pasien
putus obat selama 3 bulan.
Masalah keperawatan :
Perilaku kekerasan (PK).

III. FAKTOR PREDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ya □ tidak
Jelaskan:
 Dari data status klien pasien sudah keluar masuk RSJ sebanyak 5 kali.

2. Pengobatan sebelumnya □ berhasil belum berhasil □ tidak berhasil

Jelaskan:
Pasien masih mengatakan mempunyai kekuatan tenaga dalam untuk menyembuhkan
diri sehingga tidak perlu minum obat, pasien masih mengalami gangguan proses fikir:
waham kebesaran

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa □ ya tidak

Jelaskan:
Pasien mengatakan di dalam keluarganya hanya dia saja yang pernah di rawat di RSJ.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan bertengkar dengan keluarga dan tetangganya karena berebut
warisan
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD: 100/70 mmHg, RR: 20 x/mnt, S: 36,5 C, N: 72 x/mnt
2. Ukur : TB: 168 cm, BB 71 kg, naik □ turun
3. Keluhan Fisik : □ ya tidak
Bentuknya:
Pasien mengatakan ia tidak memiliki keluhan fisik

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= orang yang tinggal serumah dengan klien

= klien

= orang yang terdekat dengan klien

= cerai / putus hubungan.

= hamil
Keterangan :
Pasien mengatakan sudah menikah dan tinggal serumah dengan istri dan tiga anak laki-
 lakinya.
Konsep Diri
a. Citra tubuh :
klien mengatakan senang dan bersyukur dengan semua bagian anggota tubuh yang
dimiliki.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
b. Identitas :
Klien mengatakan bahwa klien adalah seorang laki-laki anak ke 1 dari 6
bersaudara, klien mengatakan mempunyai seorang istri dan 3 orang anak.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
c. Peran :
Klien seorang kepala keluarga yang mempunyai seorang istri dan 3 orang anak,
klien mengatakan tidak bekerja dan didalam suatu masyarakat klien tidak berperan
aktif dalam kegiatan masyarakat.
Masalah Keperawatan :
Isolasi sosial
d. Ideal Diri :
Klien mengatakan dulu sekitar 10 tahun yang lalu bekerja sebagai kepala satpam,
setelah pensiun pasien mengatakan stres dan selalu memikirkannya karena menasa
malu sudah tidak bekerja.
Masalah Keperawatan :
Gangguan konsep diri : harga diri rendah situasional
e. Harga Diri :
Klien mengatakan tidak peduli dengan tetangga dan pasien mengatakan tidak malu
dirawat di RSJ.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
2. Hubungan Sosial
Orang yang berarti :
Klien mengatakan tidak ada orang yang berarti, karena selama sakit pasien merasa
tidak dihiraukan oleh keluarga dan teman - temannya.

Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Pasien mengatakan jarang ikut kegiatan di masyarakat.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan ingin pulang dan berkumpul dengan teman – temannya, namun
pasien merasa tidak dihiraukan.

Masalah keperawatan : kerusakan interaksi sosial

3. Spiritual
 a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan menurut pasien masalah
penyakit ini karena takdir dari tuhan.
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan tidak mengerjakan sholat 5 waktu.
Masalah keperawatan :
Distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

rapi tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai cara berpakaian tidak seperti
biasanya
Jelaskan :
Baju pasien tidak terkancing dengan benar, pakaian kurang rapi, agak kotor, klien bau
mulut dan rambut klien berketombe.
Masalah keperawatan :
Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan.

normal cepat keras gagap

inkoheren apatis lambat membisu

tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, hanya saja Tn. J tidak mau memulai
pembicaraan bila tidak dimulai duluan dan kadang – kadang membisu, klien sering
tidak nyambung dengan pertanyaan perawat.
Masalah keperawatan :
Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik

normal lesu tegang gelisah

agitasi Tik grimasen tremor kompulsip

Jelaskan :
 Saat pengkajian pasien tampak duduk bernyanyi dan berbicara dengan suara keras.

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

4. Alam Perasaan.

Senang sedih ketakutan putus asa

Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :
Klien merasa akan cepat pulang ke rumah
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

5. Afek

normal datar tumpul labil tidak sesuai

Jelaskan :
Emosi klien sering berubah – ubah kadang wajar kadang diam menyendiri
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

6. Interaksi selama wawancara.

kooperatif Tidak Kooperatif bermusuhan mudah tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan :
Kontak mata cukup baik, tetapi klien saat berinteraksi sering menguap dan kadang
melihat kearah yang lain.

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

7. Persepsi : Halusinasi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidung
Jelaskan :

Masalah keperawatan :
Tidak ada gangguan halusinasi
8. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Jelaskan :
Pasien mengatakan mempunyai kekuatan dalam dirinya, hanya dengan bersemedi dapat
menyembuhkan dirinya sendiri jadi tidak perlu minum obat lagi.

Masalah Keperawatan :
Gangguan proses pikir : waham kebesaran

Waham.

Agama Somatik Kebesaran

Curiga Nihilistik Sisip pikir

Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
Pasien mengatakan mempunyai kekuatan dalam dirinya, hanya dengan bersemedi dapat
menyembuhkan dirinya sendiri jadi tidak perlu minum obat lagi.

Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir : waham kebesaran

9. Proses pikir
 Sirkumstansial Tangensial Flight of Ideas Blocking Perseverasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
Saat diberikan pertanyaan dari perawat klien dapat menjawab pertanyaan dengan
cepat, akan tetapi pembicaraannya sering melantur. Klien tidak menupi yang akan
dibicarakannya.

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor Disorientasi.

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
Orientasi waktu, tempat, dan orang masih jelas saat klien diberikan pertanyaan.

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek.

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
Daya ingat klien cukup bagus, tetapi klien kurang dapat mengingat nama – nama orang
yang baru berinteraksi dengan klien. Klien dapat mengingat anggota keluarganya ,
alasan klien masuk RSJ dan aktivitas yang sering dilakukan dirumah.

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
Klien dapat berkonsentrasi dengan baik pada suatu hal, akan tetapi klien sering
melamun sendiri, klien dapat berhitung dengan baik dan benar saat diberikan
pertanyaan tentang hiting – hitungan angka.

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Saat ditanya tidur dulu sebelum minum obat atau minum obat dulu sebelum tidur, klien
menjawab minum obat dulu sebelum tidur, karena mematuhi peraturan dari perawat.

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang dideritanya Menyalahkan ha-hal

diluar dirinya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tau bahwa sekarang berada di RSJ tetapi mengatakan bahwa dirinya
merasa tidak sakit jiwa.

Masalah keperawatan :
Perubahan proses fikir

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan dan makan 3x sehari dengan
menu yang disedikan oleh RS, makan diruang makan
bersama temannya, makan pakai sendok.
2. BAB/BAK : pasien mampu BAB/BAK secara sendiri tanpa bantuan,
menggunakan kamar mandi dan WC ketika BAB dan
BAK.
3. Mandi : pasien mampu mandi sendiri tanpa bantuan, mandi kadang dengan memakai

4. Berpakaian/ berhias
5. Istirahat tidur
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
8. Aktifitas dirumah
9. Aktifitas di luar rumah
sabun lalu dibilas dan pasien jarang menggosok gigi dan
jarang mencuci rambut selama di RSJ
: pasien mampu memakai pakaian dan memilih pakaiannya
sendiri tanpa bantuan.
: pasien tidak memiliki gangguan tidur
: pasien mampu meminum obat secara mandiri sesuai
dengan jadwal, namun cara menggunakan obat dibantu
oleh perawat.
: pasien mengatakan jika pasien sakit memeriksakan diri ke
puskesmas dan bila kerumah sakit memakai fasilitas
BPJS.
: pasien mengatakan jarang di rumah dan sering pergi –
pergian.
: pasien mengatakan tidak pernah ikut dalam kegiatan
masyarakat, karena tidak akur dengan tetangga.

Masalah keperawatan :
Defisit Perawatan Diri, isolasi sosial

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orla □ Minum alkohol
□ Mampu menyelesaikan Mslh □ Reaksi lambat/berlebih
□ Teknik relokasi □ Bekerja berlebihan
□ Aktifitas konstruktif □ Menghindar
□ Olah raga □ Mencederai diri
□ Lainnya □ Lainnya
Jelaskan :
Pasien sering bercerita kepada perawat tetapi dengan berteriak dari kamar

Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan masalah

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan :

Masalah dengan dukungan kelompok :
Pasien mengatakan tidak memiliki atau tidak mendapatkan dukungan dari kelompok.
Masalah dengan lingkungan :
Pasien mengatakan memiliki hubungan kurang baik dengan lingkungan rumah dan
tetangga.
Masalah dengan Pendidikan :
Pasien mengatakan pendidikannya hanya sampai SMA
Masalah dengan Pekerjaan :
Pasien mengatakan sudah pensiun 10 tahun yang lalu, dan pasien mengatakan malu
 karena sekarang tidak bekerja.
Masalah dengan perumahan :
Pasien mengatakan mempunyai rumah dan dulu tinggal bersama istri dan anaknya,
pajien juga mengatakan kurang suka dengan tetangganya.
Masalah dengan Ekonomi :
Pasien mengatakan termasuk dalam katagori ekonomi menengah ke bawah .
Masalah dengan pelayanan Kesehatan :
Pasien mengatakan berobat ke RS dengan kartu BPJS
Masalah lainnya :

Masalah keperawatan :
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
X. Kurang Pengetahuan Tentang:
Penyakit jiwa □ Faktor predisposisi

□ Koping □ Sistem pendukung

□ Penyakit fisik □ Obat-obatan
□ Lainnya
Jelaskan :
Pasien mengatakan dirinya berada di RSJ tetapi tidak tahu kenapa orang
menganggapnya gila.

Masalah keperawatan :
Kurang pengetahuan : gangguan jiwa

XI. Aspek Penunjang

Diagnosa medis :
Skizofrenia paranoid

Terapi medis :
Haloperidol 2 x 5mg
Trihexyphenidyl 2 x 2mg
Diazepam 1 x 1mg
Laboratorium :
HASIL HEMATOLOGI
Pemeriksaan penyaring Hasil Nilai normal
Hb 15,2 L:13-18,P:11,5-16,5
Leukosit 8,87 4.50-11.00
KED -

Hitung jenis leukosit :

Segmen 6,54
Limfosit 1,38 2,50-6,00
Monosit 0,79 0,2-0.8
 Pemeriksaan tambahan
Eritrosit 5,69 4,50-6,50
Hematokrit 45,8 35-47
Trombosit 356 150-450

XII. Data Focus dan Daftar Masalah Keperawatan

DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds :
Pasien mengatakan mempunyai Gangguan proses pikir :
kekuatan tenaga dalam untuk waham kebesaran
menyembuhkan diri sehingga tidak perlu
minum obat
Do :
 Klien tampak terus mengoceh
tentang kemampuan yang
dimilikinya
 Pembicaraan klien cenderung
berulang
 Isi pembicaraan tidak sesuai dengan
kenyataan

Ds : Resiko Perilaku kekerasan

 Perawat mengatakan dari data
status klien pasien dibawa
keluarga karena marah – marah
dan memukul tetangga dan pasien
putus obat selama 3 bulan
 Pasien mengatakan marah dengan
tetangga karena masalah warisan
 Pasien mengatakan memecahkan
genting tetangga dengan
melempar batu
Do :
 Tangan pasien tampak mengepal
 Wajah pasien tampak merah
  Nada suara pasien tinggi
Ds : Defisit Perawatan Diri
 Pasien mengatakan jarang mandi
dan kadang mandi hanya 1 kali
kalau disuruh perawat
 Pasien mengatakan jarang gosok
gigi dan kramas
Do :

 Rambut pasien tampak ada

ketombe, acak-acakan dan jarang
disisir
 Nafas pasien bau

XIII. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Gangguan proses pikir : waham kebesaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Devisit perawatan diri

XIV. Intervensi Keperawatan

 Nama : Tn. J Ruang : Flamboyan
RM : 1461xx
NO Diagnosa PERENCANAAN
DX keperawatan TUJUAN TINDAKAN T.T
1 Setelah dilakukan SP I
Gangguan tindakan keperawatan
proses pikir : selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi tanda dan
gejala waham
waham diharapkan :
2. Bantu orientasi realitas:
kebesaran  Pasien mampu panggil nama, orientasi
berkomunikasi waktu, orang dan
secara baik tempat/lingkungan
 Ada 3. Diskusikan kebutuhan
peningkatan pasien yang tidak
hubungan terpenuhi
interpersonal 4. Bantu pasien memenuhi
kebutuhannya yang
realistis
5. Masukkan pada jadwal
kegiatan pemenuhan
kebutuhan

SP II
1. Evaluasi kegiatan
pemenuhan kebutuhan
pasien dan berikan pujian
2. Diskusikan kemampuan
yang dimiliki
3. Latih kemampuan yang
dipilih, berikan pujian
4. Masukkan pada jadwal
pemenuhan kebutuhan dan
kegiatan yang telah dilatih

SP III
1. Evaluasi kegiatan
pemenuhan kebutuhan
pasien, kegiatan yang
dilakukan pasien dan
berikan pujian
2. Jelaskan tentang obat yang
diminum (6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum
obat) dan tanyakan
manfaat yang dirasakan
pasien
3. Masukkan pada jadwal
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih
 dan obat
SP IV
1. Evaluasi kegiatan
pemenuhan kebutuhan
pasien, kegiatan yang
telah dilatih, dan minum
obat. Berikan pujian
2. Diskusikan kebutuhan lain
dan cara memenuhinya
3. Diskusikan kemampuan
yang dimiliki dan memilih
yang akan dilatih.
Kemudian latih
4. Masukkan pada jadwal
pemenuhan kebutuha,
kegiatan yang telah
dilatih, minum obat

SP V
1. Evaluasi kegiatan
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang dilatih dan
minum obat. Beri pujian
2. Nilai kemampuan yang
telah mandiri
3. Nilai apakah frekuensi
munculnya waham
berkurang, apakah waham
terkontrol

2 Perilaku Setelah dilakukan SP I

kekerasan tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab, PK
selama 3 x 24 jam 2. Identifikasi tanda & gejala
diharapkan : 3. Identifikasi PK yang
dilakukan
 Pasien mampu 4. Identifikasi akibat PK yg
mengontrol dilakukan
perilaku 5. Jelaskan cara cara
kekerasan mengontrol PK: fisik,
 Pasien tidak obat, verbal, spiritual
mencederai diri
6. Latih cara mengontrol PK
sendiri oranglain
dan lingkungan secara fisik: tarik nafas
dalam, pukul bantal atau
pukul kasur
7. Masukkan pada jadwal
kegiatan pasien untuk
latihan fisik
 SP II
1. Evaluasi kegiatan latihan
fisik. Beripujian
2. Latih cara mengontrol PK
dengan obat (jelaskan 6
benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
fisik dan minum obat
SP III
1. Evaluasi kegiatan latihan
fisik & obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol PK
secara verbal (3 cara,
yaitu: mengungkapkan,
meminta, menolak dengan
benar)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat dan
verbal
SP IV
1. Evaluasi kegiatan latihan
fisik, obat & verbal. Beri
pujian
2. Latih cara mengontrol
spiritual (2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat, verbal,
dan spiritual

SP V
1. Evaluasi kegiatan latihan
fisik 1,2 & obat & verbal
& spiritual. Beri pujian
2. Nilai kemampuan yang
telah mandiri
3. Nilai apakah PK
terkontrol

3 Defisit Setelah dilakukan SP I

Perawatan tindakan keperawatan 1. Identifikasi masalah
Diri selama 3 x 24 jam perawatan diri: kebersihan
diharapkan : diri, berdandan,
 Pasien makan/minum, BAB/BAK
 meningkat 2. Jelaskan pentingnya
motivasi kebersihan diri
perawatan 3. Jelaskan cara dan alat
dirinya kebersihan diri
 Pasien mampu 4. Latih cara menjaga
mempertahank kebersihan diri: mandi dan
an kebersihan ganti pakaian, sikat gigi,
dirinya cuci rambut, potong kuku
5. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
mandi, sikat gigi (2 kali
per hari), cuci rambut (2
kali per minggu), potong
kuku (satu kali per
minggu)

SP II
1. Evaluasi kegiatan
kebersihan diri. Beri
pujian
2. Jelaskan cara dan alat
untuk berdandan
3. Latih cara berdandan
setelah kebersihan diri:
sisiran, rias muka untuk
perempuan; sisiran,
cukuran untuk pria
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk kebersihan
diri dan berdandan
SP III
1. Evaluasi kegiatan
kebersihan diri dan
berdandan. Beri pujian
2. Jelaskan cara dan alat
makan dan minum
3. Latih cara makan dan
minum yang baik
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
kebersihan diri, berdandan
dan makan & minum yang
baik

SP IV
1. Evaluasi kegiatan
kebersihan diri,
berdandan, makan &
minum. Beri pujian
2. Jelaskan cara BAB dan
 BAK yang baik
3. Latih BAB dan BAK yang
baik
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
kebersihan diri,
berdandan, makan &
minum dan BAB & BAK
SP V
1. Evaluasi kegiatan latihan
dan perawatan diri:
kebersihan diri,
berdandan, makan &
minum, BAB & BAK.
Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang
telah mandiri
4. Nilai apakah perawatan
diri telah baik

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :Tn. J Ruang :Flamboyan

NO RM :1461xx

NO. WAKTU IMPLEMENTASI TT EVALUASI (SOAP) TT

DX
1 3-9-2019 SP I S:
 Melakukan BHSP  Pasien mengatakan
1. Mengidentifikasi tanda namanya J
dan gejala waham  Pasien mengatakan
2. Membantu orientasi mempunyai
realita kekuatan dengan
3. Mengidentifikasi tenaga dalam
kebutuhan sehari-hari untuk
klien menyembuhkan
diri sehingga tidak
perlu minum obat
lagi
 Pasien mengatakan
sudah bisa
 mencuci
piring/gelas saat
dirumah
 Pasien mengatakan
mulai besok akan
ikut mencuci gelas
dengan yang lain.
O:
 Ekspresi wajah
pasien bersahabat
 Ada kontak mata
dengan pasien
 Klien tampak mau
berbincang-
bincang
 Klien kooperatif
 Klien mau
membuat jadwal
kegiatan
A:
 Klien dapat
melakukan BHSP
 Klien dapat
memenuhi
kebutuhan sehari –
hari
 Klien mampu
berorientasi pada
realita
P:
 Intervensi
dilanjutkan SP
II

2 09 : 45 SP II S:
1. Identifikasi penyebab,  Pasien
PK mengatakan
2. Identifikasi tanda & marah dengan
gejala tetangganya
3. Identifikasi PK yang karena masalah
dilakukan warisan
4. Identifikasi akibat PK  Pasien
yg dilakukan mengatakan
5. Jelaskan cara cara melempari
mengontrol PK: fisik, genting tetangga
obat, verbal, spiritual dengan batu
6. Latih cara mengontrol  Pasien
PK secara fisik: tarik mengatakan
nafas dalam, pukul akibat perilaku
 bantal atau pukul kasur kekerasannya
7. Masukkan pada jadwal membuat
kegiatan pasien untuk tetangga takut
latihan fisik dan barang –
barang
disekitarnya ikut
rusak
 Pasien
mengatakan
mau diajari cara
mengontrol
marah dengan
teknik nafas
dalam
O:
 Wajah pasien
tampak rileks
dan tenang
 Pasien tampak
melakukan
teknik nafas
dalam
 Pasien koperatif
A:
 klien mampu
mengidentifikasi
akibat pk yang
dilakukannya
 klien dapat dan
mampu
mempraktikkan
ulang teknik
nafas dalam
P:
Intervensi dilanjutkan
dari SP I ke SPII
3 10 : 20 SP I S:
1. Mengidentifikasi  Pasien
masalah perawatan mengatakan
diri : kebersihan diri jarang mandi
2. Menjelaskan dan kadang
pentingnya kebersihan mandi hanya 1
diri kali kalau
3. Melatih cara menjaga disuruh perawat
kebersihan diri mandi  Pasien
dan ganti pakaian, sikat mengatakan
gigi, cuci rambut dan jarang gosok
potong kuku gigi dan kramas
4. Masukan pada jadwal  Pasien
kegiatan untuk latihan mengatakan
 mandi, sikat gigi sudah mengerti
(2x/hari), cuci rambut pentingnya
(2x/minggu), potong menjaga
kuku (1x/minggu) kebersihan diri
setelah
dijelaskan
 Pasien
mengatakan
mulai sore ini
akan mandi,
menyikat gigi
dan mencuci
rambut
O:
 Rambut pasien
tampak
berketombe dan
acak – acakan
 Pasien bau
mulut
 Pasien tampak
memperhatikan
saat dijelaskan
pentingnya
kebersihandiri
A:
 Klien dapat
mendemonstrasi
kan ulang cara
menjaga
kebersihan diri
meliputi mandi,
ganti pakaian,
menyikat gigi
dan menyuci
rambut
P:
Intervensi dilanjutkan
sari SP I ke SP II

1 4-9-2019 SP II S:
08 : 30 1. Mengevaluasi jadwal  Pasien
kegiatan pasien mengatakan
2. Mendiskusikan sudah
kemampuan yang melakukan
dimiliki klien kegiatan
3. Melatih kemapuan yang mencuci gelas
dimiliki klien setelah selesai
makan
 Pasien
 mengatakan
senang dan
pandai ber
nyanyi karena
setelah
melakukannya
membuat pasien
merasa hatinya
menjadi tenang
 Pasien
mengatakan
mau bernyanyi
setiap hari jika
boleh dan mau
memasukan
kedalam jadwal
kegiatan harian.
O:
 Kotak mata ada
 Pandangan
pasien tampak
fokus
 Ekspresi wajah
pasien
bersahabat
 Pembicaraan
terarah
 Pasien tidak
tampak bingung
 Pasien dapat
melakukan
kegiatan sehari
– hari
A:
 Klien mampu
melakukan
jadwal kegiatan
dan mampu
memenuhi
kebutuhannya
 Klien mampu
berdiskusi
tentang
kemampuan
yang dimiliki
 Klien dapat
melatih
kemampuan
yang dimiliki
P:
 Intervensi dilanjutkan
dari SP II ke SP III
2 09 : 10 SP II S:
1. Mengevaluasi kegiatan  Pasien
latihan fisik dan mengatakn
memberi pujian sudah
2. Melatih cara melakukan
mengontrol pk dengan teknik nafas
obat ( menjelaskan 6 dalam ketika
benar : jenis, guna, ingin marah
dosis, frekuensi, cara,  Pasien
kontinuitas minum mengatakan
obat) sebelum minum
3. Memasukkan pada obat ia harus
jadwal kegiatan untuk memeriksa
latihan fisik dan minum namanya diobat
obat dan menunggu
perawat
membibingnya.
O:
 Pasien tampak
melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam
 Pasien tampak
memperhatikan
ketika dilatih
cara mengontrol
pk dengan obat
A:
 Pasien mampu
melakukan
latihan fisik
teknik nafas
dalam
 Pasien mampu
mengetahui
kegunaan obat
P:
Intervensi dilanjutkan
dari SP II ke SP III
3 13 : 10 SP II S:
1. Mengevaluasi kegiatan  Pasien
kebersihan diri, mengatakan
memberi pujian sudah
2. Menjelaskan cara dan melakukan
alat untuk berhias kegiatan yang
3. Melatih cara berhias telah di
setelah kebersihan diri : jadwalkan
sisiran dan cukuran  Pasien
 untuk pria mengatakan tadi
4. Memasukan pada pagi sudah
jadwal kegiatan untuk mandi dan
kebersihan diri dan gosok gigi
berhias  Pasien
mengatakan
jarang sisiran
 Pasien
mengatakn mau
disisiri
 Pasien
mengatakan
mau kegiatan ini
dimasukkan ke
dalam jadwal
O:
 Pasien tampak
menjaga
kebersihan diri
 Ada kontak
mata
 Pasien
kooperatif
A:
 Pasien mampu
melakukan
kegiatan
kebersihan diri
 Pasien dapat
mempraktikkan
cara berhias
P : Lanjutkan intervensi
dari SP II ke SP III
1 5- 9- 2019 SP III S:
10 :00 1. Mengevaluasi jadwal  Pasien
kegiatan pasien mengatakan
2. Menjelaskan tentang sudah
obat yang diminum (6 melakukan
benar jenis, guna, dosis, yang telah
frekuensi, cara, tertulis dijadwal
kontinuitas minum  Pasien
obat) dan menanyakan mengatakan
manfaat yang dirasakan bersedia
pasien dijelaskan
3. Menganjurkan tentang minum
memasukkan kedalam obat yang benar
jadwal kegiatan secara O:
teratur  Pasien tampak
kooperatif
 Ekspresi wajah
 pasien tampak
tenang
 Klien dapat
membedakan
jenis obat dan
kapan
meminumnya
A:
 Klien mampu
melakukan
kegiatan harian
dengan baik
 Klien
mengetahui
tentang
pengguanaan
obat secara
teratur
P:
Intervensi dilanjutkan
perawat dari SP III ke
SP IV