SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PROGRAM INDONESIA PINTAR

TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.Maryudianto
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs. Negeri 1 Ngawi
Alamat : Jl Raya Geneng Kendal Km 17 Randusongo Gerih
Kab / Kota : Ngawi
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab untuk mencairkan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia
Pintar (PIP) secara kolektif sejumlah 175 siswa dengan jumlah total dana
bantuan sebesar Rp 123.750.000 ( Seratus Dua Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah ) berdasarkan surat kuasa sebagaimana terlampir;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyalurkan/memberikan dana kepada
siswa madrasah penerima manfaat PIP sesuai dengan surat kuasa pengambilan
dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif
dilakukan;
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata
terkait dengan pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk
bertanggung jawab secara hukum.

Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan
kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Ngawi, 21 April 2021

Mengetahui/Menyetujui Kepala Madrasah,
Kepala/Kasi Penma/Kasi Pendis
Kankemenag Kabupaten/Kota

Yasmani,M.Pd.I Drs.Maryudianto
NIP. 196511102000121009 NIP.1966010111998031001
 SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH
Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Maryudianto
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menerangkan bahwa nama – nama tersebut di bawah ini adalah benar siswa
Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Ngawi dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai siswa
madrasah penerima manfaat program indonesia pintar (PIP) Tahun Anggaran 2021:

NO NAMA SISWA TERCANTUM DI SK KELAS NO REKENING

71017 ADI IWAN SETIAWAN 8 892787034
71018 ADI NUGROHO NURTORIK 8 787344548
71019 AGUNG PUTRA SIH MARIO 8 892785810
71020 AHDA NURFAUZI 8 892786608
71021 AHMAD ZIYA`UL HAQ FAKHRI SYALABI 8 892785901
71022 ALFINA NUR JANNAH 8 892789473
71023 ALVIA KARTIKA DEWI 8 892788505
71024 AMANDA AYU SETIANINGRUM 8 892786234
71025 ANANDA DWI OKTAVIANA 8 892790079
71026 ANDIKA ALBANI 8 892787283
71027 ANDRYAN ADE PRASETYO 8 787344649
71028 ANGGUN AULIA RAHMI 8 787344537
71029 ANNISA KHOIRIYAH 8 892786755
71030 ARDIANSYAH 8 892789019
71031 ARIS WIDODO 8 892788673
71032 ARMANDO RAMADHANI 8 892786085
71033 ARVIL GIO SAPUTRA 8 790239015
71034 ASHVIA 'UNNAR KIMI 8 787344752
71035 AYIK ZAKIYAH 8 787344730
71036 BAGAS HERU PRAKOSO 8 787344650
71037 BAGAS SATRIO UTOMO 8 892787759
71038 BEATRICE AULIA AFIFAH WAFII 8 892789597
71039 BENNY SALFA AL MAJID 8 892787374
71040 DAFFA FATHUR RAHMAN 8 892786507
71041 DAHLYANTI NINGSIH 8 787344491
71042 DANICA ERDIA FALIKAH 8 892786472
71043 DAVINA `AIDAH MASRUROH AL HAMDANY 8 892786788
71044 DAVIND ADYA PUTRA KURNIA 8 892789676
71045 DESY NOVITASARI 8 892789097
71046 DHIA SYASYA 8 892788957
71047 DIAH HUWAIDA AZ ZAHRA 8 892788425
71048 DIANDRA ARIKA SAPUTRA 8 892788276
71049 DWIKI MUHAMAD RIZKI AN NASIR 8 892788550
71050 DYAH NUR SAYEKTI 8 892789053
71051 EKA FITRIANA MULYA 8 787344593
71052 EKA FITRIANI 8 787344515
71053 EKA OKTAVIA RAMADHANI 8 892789213
71054 EKA RAHMA PUTRA 8 892787556
71055 ELLO AULIA MARSELA 8 892786416
71056 EMA ROHMATIN 8 790238931
71057 EZRIL ELSIQA URADISYA 8 892786449
71058 FAISAL NUGROHO 8 790238840
71059 FAISAL SATRIO RAMADANI 8 892786290
71060 FAIZ BUKHORI PURI ADITYA 8 892786052
71061 FAIZHA ADISTYARA PRASETYO 8 787344763
71062 FAJAR AKDYA ROMADHON 8 892787589
71063 FAJAR MAHESA SAPUTRA 8 892787782
71064 FAJRIYATURROHANA 8 892789439
71065 FAREL ARGA FIRANSYAH 8 892788356
71066 FARID ADITYA SETYAWAN 8 787344435
71067 FARID FARHAN FATHURROHMAN 8 787344741
71068 FATIH NAUVAL 8 892788232
71069 FEBRIO ERU ANANTA 8 892789632
71070 FERDINAN 8 787344571
71071 FIDA YATUS SOLEKAH 8 892788469
71072 FITA NUR HALIZA 8 787344582
71073 FITRIA AULIA RAHMADHANI 8 892786697
71074 FLORA NURJANAH 8 892789133
71075 GALIH TEGAR RIANTO 8 892787828
71076 GALUH RAHAYU DWI W 8 787344605
71077 GALUH RAHMADANI 8 892786176
71078 HANI SHAIPUDIN 8 892788980
71079 HILYA KARIMA 8 892786960
71080 HISYAM ZAKI MAHARDIKA 8 787344526
71081 IKA LIANA SARI 8 892787498
71082 ILHAM AJI PRASETIO 8 787344457
71083 ILHAM NUR HIDAYAH 8 787344683
71084 IMRON ZUHDI 8 892786267
71085 INDAH RAHMAWATI 8 787344694
71086 INTAN RISKY SEPTYANI 8 787344479
71087 INTAN SUKMA SETIA NINGRUM 8 892788797
71088 IRFAN A 8 892787432
71089 IRFAN RAHMA YUDHA PRATAMA 8 892788061
71090 IRHAMNA WIYAR ARRAHMAN 8 787344661
71091 ITAK ROBIYANTO 8 892789950
71092 IZZUDDIN NUR MAHMUDI 8 892788152
71093 JONI KUSDIANTORO 8 787344616
71094 JUNIANTO 8 787344559
71095 KHAFIDHOH NUR AZIZAH 8 892789304
71096 KHARISMA ANANDA PRISTIANA 8 892788390
71097 KRISDA ELVICKA DESMAYANTI 8 892786369
71098 LINA INDRI LESTARI 8 892786530
71099 LIVIA FM 8 892786631
71100 LUICE VERNANDA SAPUTRA 8 892789994
71101 LUTFIA LAILATUS SA'ADA 8 892787986
71102 M RANGGA A 8 892787114
71103 MAHIRA VARELLIAN SAPUTRA 8 892788833
71104 MANDA DHINI AMINARTI 8 892790035
71105 MAYANG LYSTIYANA PRATIWI 8 892788640
71106 MIFTAKHUL FAUDZIYAH 8 892788913
71107 MUHAMAD RIZAL FAHLIFI 8 892786201
71108 MUHAMMAD ABDUL ROHIM 8 892789393
71109 MUHAMMAD ARIF KASFULLOH 8 892786574
71110 MUHAMMAD DWI IRAWAN 8 892789348
71111 MUHAMMAD FEBRI SETIAWAN 8 787344672
71112 MUHAMMAD FITZAL ASFA PRATAMA 8 892786879
71113 MUHAMMAD JALAL PUTRA NASRULLOH 8 892787341
71114 MUHAMMAD NUR ARIFIN 8 892788107
71115 MUHAMMAD NUR ILHAM 8 892789246
71116 MUHAMMAD RYZAL ALFRIDZARD ALGHIFARY 8 892786110
71117 MUHAMMAD SYAHRIL MUBAROK 8 892787862
71118 MUTIA FITRIANI 8 892787090
71119 MUTIA RAHMA INTAN 8 892787067
71120 NABILA ANANTA RAMADHANI 8 892787908
71121 NAILA AINUR ROHMATUN NISA 8 892787679
71122 NAILA ASNA RAMADANI 8 892785843
71123 NAILA NUR AZIZAH 8 892788594
71124 NAZARUDIN MAULANA 8 892786904
71125 NICO WAHYU PRASETYO 8 892786813
71126 NOER ARIFIN DWIYANTARA 8 892786846
71127 NOER CHOLIS MEGANTARA 8 892789836
71128 NUR HANAFI 8 892789790
71129 NUR QOLIFAH ALL MUTOHAROH 8 787344785
71130 NURHUDAK 8 892789712
71131 NURMALA RELITA DWI H 8 892787250
71132 PIPIT JUWITA SARI 8 892788312
71133 PUTRI BUNGA SELA ANASTA 8 892788753
71134 QUEEN BRILLIANCY T 8 892788719
71135 RAFFY VERDIYANSAH 8 892789916
71136 RAGA WIJAYA 8 892785876
71137 RAHMA SURYA NINGTIAS 8 787344774
71138 RAHMADANI 8 787344480
71139 RANDI RISWAHYUDI 8 892787227
71140 REYHAN WIBI FRANDESTA 8 892789177
71141 REZA ANGGI NOVITA SARI 8 892787646
71142 RIA FILAROSA 8 787344638
71143 RIDHO PRASETYO WICAKSONO 8 892787523
71144 RINA NUR CAHYANI 8 787344718
71145 RISKI DUWI SANTOSO 8 892789870
71146 RISMA SASKIA SINDY 8 892787318
71147 RISQI ALFIN SURYAWAN 8 892787192
71148 SALMA DWI SAPUTRI 8 892786029
71149 SARAH HABIFTI 8 787344707
71150 SATRIA YOGA PUTRA 8 787344468
71151 SEKAR DEWI FIRA APRILIA 8 892789756
71152 SELFIANA DEVIFUFU MAHARANI 8 892788027
71153 SHANDY MU'ARIF 8 892789519
71154 SHELA KANAYA TABITHA 8 787344446
71155 SHERLIA FIKA NURI JULIANA 8 892787147
71156 SIGIT HARI PURNOMO 8 892787942
71157 SINGGIH SETIAWAN 8 892785990
71158 SISKA NOVIANA PUTRI 8 787344729
71159 SITI MAISAROH 8 892788877
71160 SONI SHALLYMATUL AHMAD 8 787344627
71161 SUKMA RAFI'ATUL FADILLAH 8 892786937
71162 SYAHRUL INGGIT ISNADI 8 892785967
71163 ULFIANA WULANSARI 8 892787704
71164 UMI KHOIRIYAH 8 892786993
71165 VANISA ASTRI RAHMAWATI 8 892787465
71166 VARHAN BAGUS RAMADHAN 8 892790115
71167 WINARTI 8 892786722
71168 WULAN PUTRI NADILASARI 8 892789553
71169 YANUAR SATRIYO WIDODO 8 787344560
71170 YASRIL ALFIANSYAH HUDA 8 892785752
71171 YOLANDA DIATAMA 8 892788196
71172 YUSUP YUDA RAMADHANI 8 892787613
71173 ZAHRA DIFA FADILAH 8 892786664
71174 ZEIN NUR`AINI 8 892787409
71175 AQIP DAMANHURI 9 1121856944
71176 HABIB ABDUL ROHMAN 9 1121856955
71177 HENI DIAH SETYOWATI 9 1121856966
71178 INTAN NURNGAINI 9 1121856977
71179 KOIRUL AGUS SOLEMAN 9 1121856988
71180 LINDA NEVIRA 9 1121856999
71181 MIFTAHUL HUDA 9 1121857007
71182 MISBAKHUL ULUMMUDIN 9 1121857018
71183 MONA AGUSTIN 9 1121857029
71184 MUCHAMMAD FARID MAULANA 9 1121857030
71185 MUNAWAR ARIFIN 9 1121857041
71186 SALMA ASHFAHANI 9 1121857052
71187 SHAKIRA FAJAR SAHAR SIAMI 9 1121857085
71188 YULI SITI NURFASIKAH 9 1121857109

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan manfaat dana bantuan sosial program indonesia pintar pada bank penyalur yang
ditetapkan oleh direktorat jendral pendidikan islam kementrian agama republik indonesia.

Ngawi, 21 April 2021

Kepala Madrasah,

Drs.Maryudianto
 SURAT KUASA KOLEKTIF AKTIVASI REKENING/PENERIMAAN DANA BANTUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:1)
NAMA TANDA TANGAN
NO NAMA PESERTA DIDIK KELAS SK PENYALURAN
MADRASAH (SISWA)
1 ADI IWAN SETIAWAN MTSN 1 NGAWI 8 1
2 ADI NUGROHO
MTSN 1 NGAWI 8 2
NURTORIK
3 AGUNG PUTRA SIH
MTSN 1 NGAWI 8 3
MARIO
4 AHDA NURFAUZI MTSN 1 NGAWI 8 4
5 AHMAD ZIYA`UL HAQ
MTSN 1 NGAWI 8 5
FAKHRI SYALABI
6 ALFINA NUR JANNAH MTSN 1 NGAWI 8 6
7 ALVIA KARTIKA DEWI MTSN 1 NGAWI 8 7
8 AMANDA AYU
MTSN 1 NGAWI 8 8
SETIANINGRUM
9 ANANDA DWI OKTAVIANA MTSN 1 NGAWI 8 9
10 ANDIKA ALBANI MTSN 1 NGAWI 8 10
11 ANDRYAN ADE
MTSN 1 NGAWI 8 11
PRASETYO
12 ANGGUN AULIA RAHMI MTSN 1 NGAWI 8 12
13 ANNISA KHOIRIYAH MTSN 1 NGAWI 8 13
14 ARDIANSYAH MTSN 1 NGAWI 8 14
15 ARIS WIDODO MTSN 1 NGAWI 8 15
16 ARMANDO RAMADHANI MTSN 1 NGAWI 8 16
17 ARVIL GIO SAPUTRA MTSN 1 NGAWI 8 17
18 ASHVIA 'UNNAR KIMI MTSN 1 NGAWI 8 18
19 AYIK ZAKIYAH MTSN 1 NGAWI 8 19
20 BAGAS HERU PRAKOSO MTSN 1 NGAWI 8 20
21 BAGAS SATRIO UTOMO MTSN 1 NGAWI 8 21
22 BEATRICE AULIA AFIFAH
MTSN 1 NGAWI 8 22
WAFII
23 BENNY SALFA AL MAJID MTSN 1 NGAWI 8 23
24 DAFFA FATHUR RAHMAN MTSN 1 NGAWI 8 24
25 DAHLYANTI NINGSIH MTSN 1 NGAWI 8 25
26 DANICA ERDIA FALIKAH MTSN 1 NGAWI 8 26
27 DAVINA `AIDAH
MASRUROH AL MTSN 1 NGAWI 8 27
HAMDANY
28 DAVIND ADYA PUTRA
MTSN 1 NGAWI 8 28
KURNIA
29 DESY NOVITASARI MTSN 1 NGAWI 8 29
30 DHIA SYASYA MTSN 1 NGAWI 8 30
31 DIAH HUWAIDA AZ
MTSN 1 NGAWI 8 31
ZAHRA
32 DIANDRA ARIKA
MTSN 1 NGAWI 8 32
SAPUTRA
33 DWIKI MUHAMAD RIZKI
MTSN 1 NGAWI 8 33
AN NASIR
34 DYAH NUR SAYEKTI MTSN 1 NGAWI 8 34
35 EKA FITRIANA MULYA MTSN 1 NGAWI 8 35
36 EKA FITRIANI MTSN 1 NGAWI 8 36
37 EKA OKTAVIA
MTSN 1 NGAWI 8 37
RAMADHANI
38 EKA RAHMA PUTRA MTSN 1 NGAWI 8 38
39 ELLO AULIA MARSELA MTSN 1 NGAWI 8 39
40 EMA ROHMATIN MTSN 1 NGAWI 8 40
41 EZRIL ELSIQA URADISYA MTSN 1 NGAWI 8 41
42 FAISAL NUGROHO MTSN 1 NGAWI 8 42
43 FAISAL SATRIO
MTSN 1 NGAWI 8 43
RAMADANI
44 FAIZ BUKHORI PURI
MTSN 1 NGAWI 8 44
ADITYA
45 FAIZHA ADISTYARA
MTSN 1 NGAWI 8 45
PRASETYO
46 FAJAR AKDYA
MTSN 1 NGAWI 8 46
ROMADHON
47 FAJAR MAHESA
MTSN 1 NGAWI 8 47
SAPUTRA
48 FAJRIYATURROHANA MTSN 1 NGAWI 8 48
49 FAREL ARGA FIRANSYAH MTSN 1 NGAWI 8 49
50 FARID ADITYA
MTSN 1 NGAWI 8 50
SETYAWAN
51 FARID FARHAN
MTSN 1 NGAWI 8 51
FATHURROHMAN
52 FATIH NAUVAL MTSN 1 NGAWI 8 52
53 FEBRIO ERU ANANTA MTSN 1 NGAWI 8 53
54 FERDINAN MTSN 1 NGAWI 8 54
55 FIDA YATUS SOLEKAH MTSN 1 NGAWI 8 55
56 FITA NUR HALIZA MTSN 1 NGAWI 8 56
57 FITRIA AULIA
MTSN 1 NGAWI 8 57
RAHMADHANI
58 FLORA NURJANAH MTSN 1 NGAWI 8 58
59 GALIH TEGAR RIANTO MTSN 1 NGAWI 8 59
60 GALUH RAHAYU DWI W MTSN 1 NGAWI 8 60
61 GALUH RAHMADANI MTSN 1 NGAWI 8 61
62 HANI SHAIPUDIN MTSN 1 NGAWI 8 62
63 HILYA KARIMA MTSN 1 NGAWI 8 63
64 HISYAM ZAKI
MTSN 1 NGAWI 8 64
MAHARDIKA
65 IKA LIANA SARI MTSN 1 NGAWI 8 65
66 ILHAM AJI PRASETIO MTSN 1 NGAWI 8 66
67 ILHAM NUR HIDAYAH MTSN 1 NGAWI 8 67
68 IMRON ZUHDI MTSN 1 NGAWI 8 68
69 INDAH RAHMAWATI MTSN 1 NGAWI 8 69
70 INTAN RISKY SEPTYANI MTSN 1 NGAWI 8 70
71 INTAN SUKMA SETIA
MTSN 1 NGAWI 8 71
NINGRUM
72 IRFAN A MTSN 1 NGAWI 8 72
73 IRFAN RAHMA YUDHA
MTSN 1 NGAWI 8 73
PRATAMA
74 IRHAMNA WIYAR
MTSN 1 NGAWI 8 74
ARRAHMAN
75 ITAK ROBIYANTO MTSN 1 NGAWI 8 75
76 IZZUDDIN NUR
MTSN 1 NGAWI 8 76
MAHMUDI
77 JONI KUSDIANTORO MTSN 1 NGAWI 8 77
78 JUNIANTO MTSN 1 NGAWI 8 78
79 KHAFIDHOH NUR
MTSN 1 NGAWI 8 79
AZIZAH
80 KHARISMA ANANDA MTSN 1 NGAWI 8 80
 PRISTIANA
81 KRISDA ELVICKA
MTSN 1 NGAWI 8 81
DESMAYANTI
82 LINA INDRI LESTARI MTSN 1 NGAWI 8 82
83 LIVIA FM MTSN 1 NGAWI 8 83
84 LUICE VERNANDA
MTSN 1 NGAWI 8 84
SAPUTRA
85 LUTFIA LAILATUS SA'ADA MTSN 1 NGAWI 8 85
86 M RANGGA A MTSN 1 NGAWI 8 86
87 MAHIRA VARELLIAN
MTSN 1 NGAWI 8 87
SAPUTRA
88 MANDA DHINI AMINARTI MTSN 1 NGAWI 8 88
89 MAYANG LYSTIYANA
MTSN 1 NGAWI 8 89
PRATIWI
90 MIFTAKHUL FAUDZIYAH MTSN 1 NGAWI 8 90
91 MUHAMAD RIZAL
MTSN 1 NGAWI 8 91
FAHLIFI
92 MUHAMMAD ABDUL
MTSN 1 NGAWI 8 92
ROHIM
93 MUHAMMAD ARIF
MTSN 1 NGAWI 8 93
KASFULLOH
94 MUHAMMAD DWI
MTSN 1 NGAWI 8 94
IRAWAN
95 MUHAMMAD FEBRI
MTSN 1 NGAWI 8 95
SETIAWAN
96 MUHAMMAD FITZAL
MTSN 1 NGAWI 8 96
ASFA PRATAMA
97 MUHAMMAD JALAL
MTSN 1 NGAWI 8 97
PUTRA NASRULLOH
98 MUHAMMAD NUR ARIFIN MTSN 1 NGAWI 8 98
99 MUHAMMAD NUR ILHAM MTSN 1 NGAWI 8 99
100 MUHAMMAD RYZAL
MTSN 1 NGAWI 8 100
ALFRIDZARD ALGHIFARY
101 MUHAMMAD SYAHRIL
MTSN 1 NGAWI 8 101
MUBAROK
102 MUTIA FITRIANI MTSN 1 NGAWI 8 102
103 MUTIA RAHMA INTAN MTSN 1 NGAWI 8 103
104 NABILA ANANTA
MTSN 1 NGAWI 8 104
RAMADHANI
105 NAILA AINUR ROHMATUN
MTSN 1 NGAWI 8 105
NISA
106 NAILA ASNA RAMADANI MTSN 1 NGAWI 8 106
107 NAILA NUR AZIZAH MTSN 1 NGAWI 8 107
108 NAZARUDIN MAULANA MTSN 1 NGAWI 8 108
109 NICO WAHYU PRASETYO MTSN 1 NGAWI 8 109
110 NOER ARIFIN
MTSN 1 NGAWI 8 110
DWIYANTARA
111 NOER CHOLIS
MTSN 1 NGAWI 8 111
MEGANTARA
112 NUR HANAFI MTSN 1 NGAWI 8 112
113 NUR QOLIFAH ALL
MTSN 1 NGAWI 8 113
MUTOHAROH
114 NURHUDAK MTSN 1 NGAWI 8 114
115 NURMALA RELITA DWI H MTSN 1 NGAWI 8 115
116 PIPIT JUWITA SARI MTSN 1 NGAWI 8 116
117 PUTRI BUNGA SELA
MTSN 1 NGAWI 8 117
ANASTA
118 QUEEN BRILLIANCY T MTSN 1 NGAWI 8 118
119 RAFFY VERDIYANSAH MTSN 1 NGAWI 8 119
120 RAGA WIJAYA MTSN 1 NGAWI 8 120
121 RAHMA SURYA NINGTIAS MTSN 1 NGAWI 8 121
122 RAHMADANI MTSN 1 NGAWI 8 122
123 RANDI RISWAHYUDI MTSN 1 NGAWI 8 123
124 REYHAN WIBI
MTSN 1 NGAWI 8 124
FRANDESTA
125 REZA ANGGI NOVITA
MTSN 1 NGAWI 8 125
SARI
126 RIA FILAROSA MTSN 1 NGAWI 8 126
127 RIDHO PRASETYO
MTSN 1 NGAWI 8 127
WICAKSONO
128 RINA NUR CAHYANI MTSN 1 NGAWI 8 128
129 RISKI DUWI SANTOSO MTSN 1 NGAWI 8 129
130 RISMA SASKIA SINDY MTSN 1 NGAWI 8 130
131 RISQI ALFIN SURYAWAN MTSN 1 NGAWI 8 131
132 SALMA DWI SAPUTRI MTSN 1 NGAWI 8 132
133 SARAH HABIFTI MTSN 1 NGAWI 8 133
134 SATRIA YOGA PUTRA MTSN 1 NGAWI 8 134
135 SEKAR DEWI FIRA
MTSN 1 NGAWI 8 135
APRILIA
136 SELFIANA DEVIFUFU
MTSN 1 NGAWI 8 136
MAHARANI
137 SHANDY MU'ARIF MTSN 1 NGAWI 8 137
138 SHELA KANAYA TABITHA MTSN 1 NGAWI 8 138
139 SHERLIA FIKA NURI
MTSN 1 NGAWI 8 139
JULIANA
140 SIGIT HARI PURNOMO MTSN 1 NGAWI 8 140
141 SINGGIH SETIAWAN MTSN 1 NGAWI 8 141
142 SISKA NOVIANA PUTRI MTSN 1 NGAWI 8 142
143 SITI MAISAROH MTSN 1 NGAWI 8 143
144 SONI SHALLYMATUL
MTSN 1 NGAWI 8 144
AHMAD
145 SUKMA RAFI'ATUL
MTSN 1 NGAWI 8 145
FADILLAH
146 SYAHRUL INGGIT ISNADI MTSN 1 NGAWI 8 146
147 ULFIANA WULANSARI MTSN 1 NGAWI 8 147
148 UMI KHOIRIYAH MTSN 1 NGAWI 8 148
149 VANISA ASTRI
MTSN 1 NGAWI 8 149
RAHMAWATI
150 VARHAN BAGUS
MTSN 1 NGAWI 8 150
RAMADHAN
151 WINARTI MTSN 1 NGAWI 8 151
152 WULAN PUTRI NADILASARI MTSN 1 NGAWI 8 152
153 YANUAR SATRIYO WIDODO MTSN 1 NGAWI 8 153
154 YASRIL ALFIANSYAH HUDA MTSN 1 NGAWI 8 154
155 YOLANDA DIATAMA MTSN 1 NGAWI 8 155
156 YUSUP YUDA RAMADHANI MTSN 1 NGAWI 8 156
157 ZAHRA DIFA FADILAH MTSN 1 NGAWI 8 157
158 ZEIN NUR`AINI MTSN 1 NGAWI 8 158
159 AQIP DAMANHURI MTSN 1 NGAWI 9 159
160 HABIB ABDUL ROHMAN MTSN 1 NGAWI 9 160
161 HENI DIAH SETYOWATI MTSN 1 NGAWI 9 161
162 INTAN NURNGAINI MTSN 1 NGAWI 9 162
163 KOIRUL AGUS SOLEMAN MTSN 1 NGAWI 9 163
164 LINDA NEVIRA MTSN 1 NGAWI 9 164
165 MIFTAHUL HUDA MTSN 1 NGAWI 9 165
166 MISBAKHUL ULUMMUDIN MTSN 1 NGAWI 9 166
167 MONA AGUSTIN MTSN 1 NGAWI 9 167
168 MUCHAMMAD FARID
MAULANA
MTSN 1 NGAWI 9 168

169 MUNAWAR ARIFIN MTSN 1 NGAWI 9 169

170 SALMA ASHFAHANI MTSN 1 NGAWI 9 170
171 SHAKIRA FAJAR SAHAR SIAMI MTSN 1 NGAWI 9 171
172 YULI SITI NURFASIKAH MTSN 1 NGAWI 9 172

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2021, selanjutnya disebut Pemberi
Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Drs. Maryudianto
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat/Tgl lahir :
Alamat :
No.KTP :
No.Telepon :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada
Penerima Kuasa untuk (coret yang tidak perlu): 3)
a. Melakukan aktivasi rekening serta menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP
(Kartu ATM dan PIN)
b. Melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP)
atas nama Pemberi Kuasa diatas
c. Mentransfer dana bantuan atas nama pemberi kuasa di atas yang telah diambil
secara tunai dan memindahkan dana bantuan tersebut ke rekening No......................
pada Bank...........................
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab
Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk/ PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan
atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut
diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 29 Juli 2020

Penerima Kuasa,

MATERAI

…………………………
 SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………
Jabatan :Kepala ………………….
Tempat/Tgllahir :…………………………
Alamat :…………………………
No.KTP :…………………………
No.Telepon :…………………………
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :…………………………
Jabatan :Kepala ………………….
Tempat/Tgllahir :…………………………
Alamat :…………………………
No.KTP :…………………………
No.Telepon :…………………………
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada
Penerima Kuasa untuk melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening
PIP milik saya, dengan data-data sebagai berikut:
No. Rekening : ........................................... 3)
Atas Nama : ........................................... 4)
Nama Bank : ........................................... 5)

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab
Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan
dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..................,.....................2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

Tanda tangan Materai & Tanda

tangan

........................................ 8)
......................................... 6)
NIP. ................................. 9)
NIS. .................................. 7)
 DAFTAR SISWA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 NGAWI PENERIMA
BANTUAN SOSIAL PROGRAM INDONESIA PINTAR PROVINSI ……………
TAHAP…………… TAHUN ANGGARAN 2021
NO