Persyaratan Kelengkapan Dokumen sesuai Pengumuman NOMOR : 002/013/DPP/2020

TENTANG
PEMBAHARUAN DAN PENDAFTARAN BARU
DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP)

PENDAFTAR BARU :
DOKUMEN ADMINISTRASI
1. Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa (bermaterai)
2. Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermeterai)
3. Surat Kuasa (bermaterai)
4. Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 x 6 (berwarna dengan background
merah) sebanyak 2 lembar dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan. Pada sisi belakang foto,
ditulis nama perusahaan dan pimpinannya.
5. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan terakhir
6. Surat Ijin Usaha yang masih berlaku
7. Tanda Daftar Perusahaan
8. Surat Perusahaan berdomisili
9. Sertifikasi/Kompetensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku (Contoh :
KADIN, ARDIN, GAPENSI,AKLI,DLL).
10. Surat Keagenan/Distributor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bila menjadi
Agen/Distributor.
11. NPWP dan PKP.
12. Surat Referensi Bank.
13. Neraca Perusahaan tahun terakhir, telah diaudit oleh Akuntan Publik atau sertifikat D&B
rating yang masih berlaku.
14. Tenaga Teknik/Ahli untuk penyedia jasa pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan
khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran).
15. Daftar pengalaman perusahaan (sesuai lampiran).
16. Daftar peralatan beserta keterangan kondisi saat ini untuk penyedia jasa
pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran)
17. Sertifikat Manajemen Mutu.
18. Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya).
19. Asli persyaratan no 1-4 & 12

PENTING :
 Seluruh scan dokumen persyaratan dikirimkan melalui email sesuai lokasi pendaftaran
terdekat dengan domisili perusahaan.
 Asli persyaratan nomor 1-4 & 12 harus dikirimkan via pos/jasa pengiriman ke lokasi
pendaftaran.
PEMBAHARUAN :
1. Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa (bermaterai).
2. Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermeterai).
3. Surat Kuasa (bermaterai).
4. Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 x 6 (berwarna dengan background
merah) sebanyak 2 lembar dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan. Pada sisi belakang foto,
ditulis nama perusahaan dan pimpinannya.
5. Akte Pendirian Perusahaan (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya).
6. Surat Ijin Usaha yang masih berlaku (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya).
7. Tanda Daftar Perusahaan (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya).
8. Surat Perusahaan berdomisili (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya).
9. Sertifikasi/Kompetensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku (Apabila
terdapat perubahan dari file sebelumnya)/
10. Surat Keagenan/Distributor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bila menjadi
Agen/Distributor. (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya).
11. NPWP dan PKP (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya).
12. Surat Referensi Bank.
13. Neraca Perusahaan tahun terakhir, telah diaudit oleh Akuntan Publik atau sertifikat D&B
rating.
14. Tenaga Teknik/Ahli untuk penyedia jasa pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan
khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran).
15. Daftar pengalaman perusahaan (sesuai lampiran).
16. Daftar peralatan beserta keterangan kondisi saat ini untuk penyedia jasa
pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai
lampiran).
17. Sertifikat Manajemen Mutu.
18. Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya).
19. Asli TDPP sebelumnya.
20. Asli persyaratan ni 1-4, 12, & 19

PENTING :
 Seluruh scan dokumen persyaratan dikirimkan melalui email sesuai lokasi pendaftaran
terdekat dengan domisili perusahaan.
 Asli persyaratan nomor 1-4, 12, & 19 harus dikirimkan via pos/jasa pengiriman ke lokasi
pendaftaran.
FORMULIR ISIAN PENDAFTARAN CALON
PENYEDIA BARANG/JASA
 KOP PERUSAHAAN

Nomor : …………………,…………..20..
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada
Perihal : Permohonan Calon
Yth. PT PEMBANGKITAN JAWA BALI
Penyedia Barang/Jasa
di ................

Dengan hormat,

kami yang bertanda tangan di bawah ini, direksi/pimpinan :

Nama perusahaan : ……………………….

Alamat perusahaan : …………………….

No. / tanggal sbu : ……………………, diterbitkan oleh………………

Mengajukan permohonan untuk dapat dicatat sebagai calon penyedia barang/jasa di pt

pembangkitan jawa bali , atas perusahaan kami yang tercantum dalam rekanan anggota
sertifikat badan usaha (sbu) sebagai berikut:

Bidang usaha :…………………….

Klasifikasi sub bidang : ……………………

Kualifikasi : ……………………

bersama ini kami lampirkan data lengkap perusahaan terakhir.

demikianlah permohonan kami dan apabila kami memberikan keterangan yang tidak
benar, kami bersedia dikenakan sanksi Black List dan dituntut di muka pengadilan negeri.

METERAI Pemohon,
RP. 6000,- Direktur
Utama/Penanggung Jawab
TANDA Perusahaan,
TANGAN
DAN CAP
PERUSAHA

(NAMA JELAS)
 SURAT PERNYATAAN CALON PENYEDIA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

 Nama : __________[Nama Wakil Sah Jika Badan Usaha/Kemitraan.
Jika Bukan Badan Usaha Maka Nama Perorangan]

Jabatan : __________[Jika Perorangan Maka Cukup Diberi Tanda ”-”]

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Perorangan
Untuk ____________________[Pilih Yang Sesuai Dan Cantumkan
Dan Atas Nama Nama]

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

No Identitas : ____________[Jika Perorangan]

 Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa:
 
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat
__________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya. Jika kemitraan maka surat
dimaksud adalah perjanjian kemitraan.];
2. Saya tidak dalam pengawasan pengadilan dan tidak sedang menjalani sanksi pidana
berdasarkan putusan pengadilan;
3. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili tidak mempunyai
hubungan/sangkut paut dengan perusahaan lain yang sedang bermasalah dengan PT PJB.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Bertanggung jawab penuh dan sekaligus membebaskan PT PJB dari segala tuntutan atas
pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual (HKI), hak paten, merek terdaftar, desain, hak cipta
atau hak atas kekayaan intelektual lainnya;
6. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili tidak sedang dinyatakan pailit atau
kegiatan usaha saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu]
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;
7. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan.;
8. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
9. Saya, badan usaha yang saya wakili, salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang
saya wakili, [jika perorangan cukup saya] tidak sedang dalam sanksi Black List oleh Institusi
Pemerintah/BUMN/BUMD/BLU.
10. Data-data saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu]
adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI
 
1. UMUM

NAMA (PT/CV/FIRMA/
 1. KOPERASI/KEMITRAAN/ [PILIH YANG :  __________
SESUAI]

STATUS
PUSAT [TIDAK
CABANG DIISI JIKA
2. :  
KEMITRAAN/PERORANGAN]

ALAMAT [JIKA PERORANGAN ALAMAT

:  __________
3. RUMAH]
NO. TELEPON :  __________

NO. FAX :  __________

E-MAIL :  __________

4. ALAMAT KANTOR PUSAT :

NO. TELEPON : [DIISI JIKA PESERTA PENGADAAN ADALAH

CABANG PERUSAHAN/BUKAN
NO. FAX : PERUSAHAAN PUSATNYA.]

E-MAIL :

NOMORIDENTITAS
5.
(KTP/SIM/PASPOR) : __________
[JIKA PERORANGAN]
 
B. IZIN USAHA
  
NO. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : ____________________ TANGGAL __________

MASA BERLAKU IZIN USAHA : __________

INSTANSI PEMBERI IZIN

: __________
USAHA
* PILIH YANG SESUAI
C. IZIN LAINNYA [APABILA DIPERSYARATKAN]
  
NO. SURAT IZIN : ____________________ TANGGAL __________

MASA BERLAKU IZIN USAHA : __________

INSTANSI PEMBERI IZIN

: __________
USAHA

 D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

 1. AKTA PENDIRIAN PT/CV/FIRMA/ KOPERASI
  A. NOMOR AKTA :  __________
  B. TANGGAL :  __________
  C. NAMA NOTARIS :  __________
2. AKTA PERUBAHAN TERAKHIR    
  A. NOMOR AKTA :  __________
  B. TANGGAL :  __________
  C. NAMA NOTARIS :  __________

E. PENGURUS [TIDAK DIISI JIKA PERORANGAN]

 
1. KOMISARIS (UNTUK PT)
JABATAN DALAM RIWAYAT RIWAYAT
 NO.  NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN  PENDIDIKAN PEKERJAAN

       

 
2. DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAAN
 NO.  NAMA NO. KTP JABATAN DALAM RIWAYAT RIWAYAT
PERUSAHAAN  PENDIDIKAN PEKERJAAN
       

F. DATA KEUANGAN

1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT)/SUSUNAN PERSERO (UNTUK CV/FIRMA)

 [TIDAK DIISI JIKA PERORANGAN]
   NO.  NAMA NO. KTP ALAMAT  PERSENTASE

         

2. PAJAK
  
1. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK : __________

2. BUKTI LAPORAN PAJAK TAHUN NOMOR

:
TERAKHIR __________/TANGGAL__________

NOMOR
__________/TANGGAL__________
3. LAPORAN BULANAN TIGA BULAN
: NOMOR
TERAKHIR A. PPH PSL 21
: __________/TANGGAL__________
B. PPH PSL 23
: NOMOR
C. PPH PSL 25/29
: __________/TANGGAL__________
D. PPN
NOMOR
__________/TANGGAL__________

NOMOR
4. SURAT KETERANGAN FISKAL :
__________/TANGGAL__________
[SEBAGAI PENGGANTI 2. DAN 3.]

          
G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 
  
TANGGAL SELESAI
PEMBERI TUGAS KONTRAK *)
  NAMA MENURUT
 BIDANG/ SUB  
PAKET
 NO. BIDANG
PENGADAAN LOKASI BA.
PENGADAAN ALAMAT/ NO /
BARANG NAMA NILAI KONTRAK SERAH
TELEPON TANGGAL
TERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

                 

H. DATA TENAGA AHLI 

NAMA KEAHLIAN RIWAYAT RIWAYAT SERTIFIKAT YANG DIMILIKI
 PEMBERI
PENDIDIKAN PEKERJAAN JUDUL NO TANGGAL
SERTIFIKAT

 
I. DATA PERALATAN 
NAMA JUMLAH KAPASITAS TAHUN KONDISI LOKASI HARGA
PERALATAN PEMBUATAN PERALATAN SEKARANG
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka saya bersedia dikenakan sanksi  administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam, dan  sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
__________[Tempat], __[Tanggal] __________[Bulan] 20__
 
PT/CV/firma/koperasi/kemitraan/perorangan
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 6.000,-

Bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan]

(Nama Lengkap Wakil Sah/Penyedia

Perorangan)
[jabatan jika badan usaha]

[untuk kemitraan:]
Untuk dan atas nama setiap anggota kemitraan:

[setiap anggota kemitraan harus

menandatangani dengan cap perusahaan, dan
cukup dengan 1 (satu) materai rp 6.000,- untuk
semua anggota]