SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Passphoto

(3x4)
Nama :

Tpt/tgl. Lahir :

NIM :

Fakultas :

Prog. Studi :

Asal sekolah :

Alamat :

No. Hp :

Telepon : .............................................(dalam keadaan darurat/emergensi)

Praktikum*) : FISIKA KIMIA BIOLOGI

Setelah membaca secara seksama tentang Peraturan dan tatatertib Laboratorium di UPT
PP LIDA USU maka saya akan:

a. Mematuhi dan menjalankan seluruh peraturan dan tatatertib dengan penuh tanggung
jawab
b. Menjaga hubungan baik antar pengguna laboratorium, asisten laboratorium dan
terlebih dosen pembimbing
c. Bertanggung jawab atas seluruh pelanggaran dan perbuatan saya yang bertentangan
dengan peraturan diatas (seperti mengganti alat yang rusak, membersihkan alat yang
kotor, dll), serta bersedia menerima sanksi dari pimpinan laboratorium.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dan ditandatangani tanpa ada
paksaan/tekanan dari pihak manapun.

Medan, Oktober 2020

Calon Praktikan/Mahasiswa,

(................................................)

*) Contreng sesuai pilihan