HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No, Register Lab. (sesuai dengan Formulir di TB.04/ TB.04 MDR) Spesimen dahak’)| Tanggal Hasil Hasil BTA? +H + + 18") Neg Sewaltu Pagi Sewaktu ‘Spesimen dahak*) “ Hasil Tes Cepat pesimen Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTBIRIF” Lain UPA") Neg Rip Sen RifRes Riflndet Invalid Error. Noresutt INH RIF MTB ‘Sewaktu/Pagi Spesimen dahak*) | Tanggal Hasil Hasil Biakan” fe 4+ Kia 2+ 1+ 4-49") Neg = NTM_ Kontaminasi| SewaktuPagi ' Hasil Uji Kepekaan™) men dahak” | Tanggal Hasil a = H R]E] S| Km] Amk Ofx Sewaktu/Pagi Mengetahui ‘Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab *) Dis sesual dengan kode huru sesualidentitas sdial walt dahak, "Ber tandarumput pada has pemerikszatingat post yang sesua Untuk olom MTB dsi MTB: ycobacterum Tuberculosis, NTM: Non Tuberculosis Myecbactaum Nomor denitassodican untuk pasien TB MOR, ted dar4Kelompok ana dan 1 hur, sebagl ber: © Kelompok agka pertama ted dar 2 ang yang merupakan kode RS rjukan MOR, isla 02. © Kelompok angka kecua ter dar 3 angka yang merupakan namo ru suspet, isa O15. © Kelompok angkahtiga tr dar 2 angka yang merupakan koe bla, mislnya 10 untuk buan Oktober. © Kelompok angka heempat tr dar 2angka yang merupakan kode untuk tahun, misalnya 8 unt tahun 2008, Nomordentitassedisen untuk pasin TB eri dar Kelompok ang kedua tea dar 5 angka see ae eden iss abt 0-3 anghaperara merupakan koe Faskes, isa 015. -2 angle beruinya merupakan nomar urtPok Rs, Untuk Faskes yang penjarngan erga TB hanya cist ol kriterla Suspek MDR Tulis no kriteria suspek sesuaidbawah ini ‘3 pengobatan non DOTS 4 gagal kat 1 5 tidak konvers katt 6: kambul (att atau kat2) TT: pangobatan sotlah default