Tirta Medical Centre Balikpapan

Jl. Ruhui Rahayu Rt 37 Kel Gn Bahagia Kec Balikpapan Selatan, Balikpapan, Kalimantan Timur
Telpon: 08115404544 / Email: tmcbalikpapan@tirta.co.id

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN PCR SARS-CoV-2 (COVID-19)

(Test Result Statement Letter)

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

I, the undersigned, hereby certify that:

Nama (Name) : JURIYAH

Tanggal Lahir (Date of Birth) : / 16 September 1963
Alamat (Address) : JL. PDAM KM. 12 DALAM NO. 25 KEL.
KARANG JOANG KEC. BALIKPAPAN
UTARA
No. KTP/ Paspor (ID Card/ Passport : 6471045609630001
Number)
Waktu Sample (Sample Time) : 30 Agustus 2021 / 15:23
Waktu Hasil (Result Time) : 31 Agustus 2021

Pada tanggal 30 Agustus 2021 telah dilakukan pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 (COVID-19) dengan
hasil adalah :
(has been done PCR SARS-CoV-2 (COVID-19) test on 30 Agustus 2021, the result is ) :

Negatif (Negative)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya sesuai
regulasi yang berlaku.
This statement letter thus made truthfully and to be used properly based on the related regulations.

Pindai untuk periksa keaslian dokumen

Scan to check document`s originallity Balikpapan, 31 Agustus 2021
Dokter Pemeriksa
(Examiner Doctor)

Amalia Tanjung
Dokumen ini telah divalidasi dan dicetak otomatis oleh sistem
serta tidak digunakan tanda tangan otentik.
SIP/ License Number
This document has been validated and printed automatically by
026/795A/SIP-D/IV/2016
the system & no authentic signature`s used.
 Tirta Medical Centre Balikpapan

Jl. Ruhui Rahayu Rt 37 Kel Gn Bahagia Kec Balikpapan Selatan, Balikpapan, Kalimantan Timur
Telpon: 08115404544 / Email: tmcbalikpapan@tirta.co.id

TMC/FRM/LAB-ADM/031
Tgl. Pemeriksaan : 30 Agustus 2021 Nama Pasien : JURIYAH
No MR : 2108310090 Jenis Kelamin : WANITA
No Reg : 2108302269 Tanggal Lahir : 16 September 1963
Alamat : JL. PDAM KM. 12 DALAM
NO. 25 KEL. KARANG
JOANG KEC. BALIKPAPAN
UTARA

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Sampel Diterima : 30 Agustus 2021

Sampel : Nasofaring
Tempat Pemeriksaan PCR : Tirta Medical Centre Balikpapan

Biologi Molekuler (PCR)

Item Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Metode
RNA SARS-CoV-2 (Kualitatif) Tidak Terdeteksi Tidak Terdeteksi rRT - PCR

Interpretasi Akhir : SARS-CoV-2 Negatif

Interpretasi Hasil :

Hasil Tidak Terdeteksi atau Negatif menunjukkan bahwa material genetik SARS-CoV-2 tdak ditemukan di
dalam sampel atau konsentrasi materi genetik di bawah batas deteksi alat.

Keterangan :

Jika terdapat perburukan gejala atau riwayat kontak dengan pasien terinfeksi COVID-19, mohon hubungi
fasilitas kesehatan terdekat.
Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi atau re-evaluasi dari dokter dan laboratorium.
Hasil tersebut hanya menggambarkan kondisi saat sampel diambil.
Nilai Cycle Threshold (CT) digunakan dalam menentukan terdeteksi atau tidaknya gen target dengan cut of
sesuai sistem yang digunakan.
Interpretasi dan implementasi CT membutuhkan keahlian khusus

Dokter Penanggung Jawab : dr. Tika Adilistya, Sp.PK

Waktu Hasil: 31 Agustus 2021