PAKTA INTEGRITAS SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap :………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………..
Agama :………………………………………………………………..
NISN :………………………………………………………………..
Alamat Email Siswa : .................................................................................................
Telepon / HP Siswa :………………………………………………………………..
Nama Sekolah : .................................................................................................
Nama Orang Tua/Wali :………………………………………………………… ……..
Telepon/HP Orang :………………………………………………………………..
Tua/Wali

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti KSN atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti KSN dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana
diatur oleh panitia
4. Mematuhi tata tertib dan peraturan yang telah ditentukan Panitia serta Keputusan Tim Juri
KSN.
5. Sanggup mengerjakan soal-soal ini atas upaya sendiri dan tidak melakukan kecurangan
dalam bentuk apapun. Jika di kemudian hari terbukti ada kecurangan yang telah saya lakukan
pada rangkaian seleksi KSN ini, saya bersedia untuk didiskualifikasi dan atau melepaskan
semua penghargaan yang saya peroleh dalam KSN 2020
6. Menerima segala keputusan juri yang bersifat final, mengikat, dan tidak dapat diganggu
gugat.
7. Sebagai konsekuensi dari poin tiga sampai dengan enam (3 s/d 6), saya tidak akan melakukan
tuntutan apapun kepada Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

..................., .... Oktober 2020

Menyetujui: Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali,

Materai
Rp. 6.000

……………………………………… ................................................
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………..
Agama :………………………………………………………………..
NISN :………………………………………………………………..
Alamat Email Siswa : .................................................................................................
Telepon / HP Siswa :………………………………………………………………..
Nama Sekolah : .................................................................................................
Menyatakan:

1. Bahwa benar saya adalah warga Negara Indonesia.

2. Bahwa saya belum pernah meraih medali emas KSN (OSN) jenjang SMA di bidang sains yang
sama.
3. Bahwa saya belum pernah mengikuti kompetisi sains tingkat internasional jenjang SMA di
bidang sains yang sama, sebagaimana daftar terlampir pada buku pedoman.
4. Bahwa saya tidak terlibat dan/atau memakai narkoba.
5. Bahwa saya, jika meraih medali KSN, bersedia mengikuti pembinaan ke tingkat internasional
yang diselenggarakan oleh Pusat Prestasi Nasional.
6. Bahwa saya telah diizinkan orang tua untuk mengikuti KSN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

..................., .... Oktober 2020

Mengetahui: Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali,

Materai
Rp. 6.000

……………………………………… ................................................