SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------------------------------

1. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

2. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

3. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

-untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

-untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa;

-------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------

-untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, menghadap dihadapan Notaris untuk menandatangani
akta pendirian Perseroan Komanditer CV.________________________________,
berkedudukan di ________________, dengan data-data sebagai berikut:

Nama CV : CV.
Tempat Kedudukan :
Bidang Usaha (KBLI) : [ ] [ ] [ ][ ]

Modal : Rp.
Susunan pengurus : Pesero Aktif :
Pesero Pasif :

-untuk itu Penerima Kuasa berhak menghadap Notaris, memberikan keterangan-keterangan,

serta menandatangani akta dan atau dokumen-dokumen/surat-surat yang diperlukan untuk
mencapai maksud tersebut di atas.

-Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Meterai 6000

______________ ________________
Tuan

Tuan

Tuan