BUMI KARSA - ABIPRAYA KSO. Komp. Sabo 23-5, Danokan Maguwoharjo, Kec. Depok, Kab, Sleman aawravarso Daerah stimewa Yogyakarta 55281 Nomor Lampiran : )2/BA/PRY-MSB/HSE/IV/2021 ‘Yogyakarta, 01 April 2021 Kepada Yth Kepala UPTD Puskesmas Temon I Perihal __: Permohonan Kerjasama Dengan Hormat, Berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak Harga Satuan Nomor : HK, 0201 — Aq.3.3/06 dan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 88 Tahun 2019 tentang Kesehatan Kerja, dengan ini kami PT Brantas Abipraya (Persero) Proyek Pembangunan Pengaman Muara Sungai Bogowonto Sisi Barat (KSN YIA) mengajukan permohonan kerjasama dalam hal pelayanan Kesehatan, rawat inap dan gawat darurat mulai tanggal 01 April 2021 sampai dengan 08 Juni 2023 Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami PT. Brantas Abipraya (Persero) | BUNTKARSA - ABTPRAYA] Hendry Zubeir 0. },X” Project Manager Tembusan 1. ArsipPERJANJIAN KERJA SAMA. PT. BRANTAS ABIPRAYA (PERSERO) DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMON I PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO TENTANG PELAYANAN KESEHATAN, RAWAT INAP DAN GAWAT DARURAT NOMOR : 02/BA/PRY-MSB/HSE/IV/2021 NOMOR : 440/ 264 Pada Hari Senin Tanggal 01 Bulan April Tahun 2021 kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1, Nama : Hendry Zubeir O. Jabatan : Project Manager PT. Brantas Abipraya (Persero) Unit Kerja: Proyek Pembangunan Pengaman Muara Sungai Bogowonto Sisi Barat (KSN YIA) selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT, Brantas Abipraya (Persero) beralamat di JI, Jalan Daendeles KM 1 Desa Jogoresan, Kecamatan Purwodadi, Kabupaten Purworejo, Jawa Tengah. 2. Nama dr. Rina Nuryati, MPH Jabatan Kepala Puskesmas Temon I Unit Kerja: Puskesmas Temon I Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Temon I, Kabupaten Kulon Progo, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. ‘Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK, sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut : PASAL 1 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua. 2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama.PASAL 2 PROSEDUR PELAYANAN 1, Umum Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada para pekerja yang bekerja pada Pihak Pertama dengan ketentuan : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria pekerja/karyawan dari Pihak Pertama yang mendapatkan pelayanan kesehatan adalah pekerja yang terdaftar dan mengikuti aktifitas kegiatan pekerjaan di perusahaan, ©. Pekerja dari Pihak Pertama yang telah berhenti bekerja tidak mendapat pelayanan kesehatan lagi dari Pihak Kedua, 2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut : a. Terlibat dalam kondisi emergency respons jika terjadi kecelakaan kerja dilokasi kerja Pihak Pertama yaitu di Proyek Pembangunan Pengaman Muara Sungai Bogowonto Sisi Barat (KSN YIA), dengan membantu evakuasi korban ke instansi pelayanan keschatan/pengobatan dengan bantuan menggunakan ambulance milik Pihak Kedua, jika kendaraan operasional kantor tidak dapat digunakan, b, Memberikan pertolongan atau pengobatan kepada pekerja yang sedang mengalami sakit dan kecelakaan kerja di UPTD Puskesmas Temon I. ¢. Melakukan rujukan apabila diperlukan, PASAL3 HAK DAN KEWAJIBAN 1, Pihak Pertama mempunyai Hak : a. Mendapatkan pelayanan dari Pihak Kedua. b. Mendapatkan informasi keschatan, jenis-jenis pelayanan dan jadwal pelayanan dari Pihak Kedua. c. Memperoleh umpan balik atas hasil pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua. Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a, Melakukan Screening kepada pekerja yang baru bergabung dengan hasil tertulis dalam bentuk Surat Keterangan Sehat bisa dari Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan yang legal. Melakukan registrasi pekerja. Mendaftarkan asuransi proyek dan pekerja proyek. Membuat team ERT di lokasi proyek. Memberikan pelatihan kepada pekerja yang berkaitan dengan aspek keselamatan dan kesehatan pada saat bekerja. Memberikan data pekerja kepada Pihak Kedua, pees 2. Pihak Kedua mempunyai Hak : a. Menerima laporan dari Pihak Pertama.a. Memberikan pelayanan kepada Pihak Pertama, b. Memberikan informasi tentang Kesehatan, jenis-jenis pelayanan, tarif pelayanan dan jadwal pelayanan kepada Pihak Pertama. c. Memberikan feedback hasil pelayanan secara tertulis kepada Pihak Pertama. d. Mengingatkan kepada Pihak Pertama, dalam masa pandemi Covid-19 wajib mematuhi protokol Kesehatan, PASAL 4 TEMPAT PELAYANAN Pelayanan keschatan dan pertolongan dapat dilakukan di : 1, Tempat kerja, dengan kondisi pekerja yang mengalami kecelakaan dapat ditangani di lokasi tempat kerja dan sebagai tindakan pertolongan pertama. 2. Di UPTD Puskesmas Temon I, dengan kondisi pekerja yang mengalami kecelakaan harus mendapat penanganan medis yang lebih lanjut. PASAL 5S WAKTU PELAYANAN Waktu pelayanan disesuaikan pada kondisi terjadinya kecelakaan atau keadaan darurat dilokasi kerja Pihak Pertama yaitu di Proyek Pembangunan Pengaman Muara Sungai Bogowonto Sisi Barat (KSN YIA), dengan instruksi dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua. PASAL 6 PEMBIAYAAN DAN PEMBAYARAN Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada Pihak Pertama, dengan kondisi Pihak Pertama telah mendapatkan pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua pada saat dibutuhkan. Pembiayaan atas biaya yang timbul tersebut dilakukan setiap dilakukan pelayanan kesehatan dengan diterbitkan tagihan dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama. ‘Adapun kelengkapan tagihan berupa : a, Surat pengantar berobat b. Kwitansi asli disertai rineian biaya pelayanan c. Data diagnosa PASAL7 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN 1. Perjanjian ini berlaku selama Pihak Pertama masih melaksanakan pekerjaan Pembangunan Pengaman Muara Sungai Bogowonto Sisi Barat (KSN YIA), 01 April 2021 sampai dengan 08 Juni 2023. 2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari Para Pihak.PASAL 8 PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanean perjanjian ini, Para Pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat. Pasal 9 ATURAN PERALIHAN Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan Para Pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut Para Pihak. Pasal 10 ATURAN PENUTUP 1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan Para Pihak. 2. Hal — hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan Para Pihak, Demikian perjanjian ini diketahui dan dilaksanakan oleh Para Pihak. Yogyakarta, 01 April 2021 Mengetahui, Pihak Kedua Puskesmas Temon I} ie a ww Crsvortent dr. Rina Nuryati, MPH Kepala Puskesmas Temon I Project Manager