KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR. RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG Jalan Nangka 84, Kupang 85111 SURAT_KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA ‘Nomor : SKPN /151/ VI/2021 / Dokpol Rumkit Pada hari ini Jumat tanggal Empat bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan dibawah ini: dr. DEWA AYU MADE DWI SUSWATI W.P,MARS, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Kupang, menerangkan dengan sebenamya bahwa : Nama : SEMY CHOSTANTIN DULI Umur :34 TAHUN Jenis Kelamin : LAKI - LAKI Pekerjaan —_ : PEGAWAI SWASTA Alamat : JL, MAHONI I KEL. OEPURA KEC, MAULAFA KOTA KUPANG: Tujuan MELAMAR PEKERJAAN Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium (Test Urine) Narkoba terhadap yang bersangkutan dengan hasil PEMERIKSAAN NARKOBA NO ___PARAMETER __ HASIL 1 [AMPETHAMIN NEGATIF 2_| MET AMPHETAMIN z NEGATIF 3__ | COCCAINE NEGATIF 4_[MORPHIN y NEGATIF 3 | THC NEGATIF 6 | BZ0 NEGATIF Dari basil pemeriksaan tersebut diatas : TIDAK MEMAKAI NARKOTIKA / PSIKOTROPIKA, seperti tersebut diatas, PEMBINA. TK. INIP TSSDEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA IJAZAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN 3 TAHUN Bidang Keahlian : KEUANGAN. Program Keahlian : AKUuwTaANst TAHUN PELAJARAN 2005/2006 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan NEGERI 4 KYPANG menerangkan bahwa: nama SEMY CHOSTANTIN DULi tempat dan tanggal lahir KUPANG, 2 APRIL. 1987 nama orang tua PETRUS DULY nomor induk 1.423 sekolah asal SUK NEGERI { KUPANG LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Sekolah dan Ujian Nasional serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. KUPANG, 19 Just Seay freee tenree, nese a voDAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN 3 TAHUN - Bidang Keahlian : KE-UAt Program Keahlian : AKUNTANS Kurikulum : Edisi Tahun 1999 Nama » SEMY. CHOSTANTIN DULI ‘Tempat dan Tanggal Lahir Nomor induk Sekolah Asal No. Mata Pelajaran Tertulis Praktik 1. UJIAN NASIONAL Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Kompetensi Keahlian PeENo Jumlah Il, UJIAN SEKOLAH 1. | Pendidikan Agama 2. | Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 3. | Bahasa Indonesia 4. | Sejarah Umum dan Sejarah Nasional 5. | Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 6. | Kewirausahaan 7. 8. 9.KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR: RESOR KUPANG KOTA Jalan Frans Seda, Kupang 85111 Nomor : 16-0002710 SURAT KETERANGAN CATATAN KEP\ POLICE RECORD Nomor : SKCK / YANMIN /22//1/ 2021 / SAT INTELKAM Diterangkan bersams ini bahwa his isto certty that Nama SEMY CHOSTANTIN DULI Name Jonis Kelamin LAKI- LAKH Sex Kebangsaan INDONESIA Netionality, a KRISTEN Religion , ‘Tempat Tanagal Lahic KUPANG, 23 APRIL 1987 Place And Date Of Birth Pekeriaan - ‘©ccupation Alamat JL, MAHON RT.(023 RW. 010 KEL. OEPURA Current adaress KEC. MAULAFA KOTA KUPANG ‘Nomor Kartu Tanda Penduduk 59710223048 Gitizens card number =f a" Nomor Paspor/KITAS/KITAP =e aK PassporvKiTASIKITAP number X \ ‘Rumus Sidk Jari R Eingerpints Formule ‘During his/her stay in Indonesia ‘Sampai dengan 04 JANUAR! 2024 To an ini Tine certhcatek onoed thea apoiicant MELAMAR PEKERJAAN For the purpose 04 JANUAR] 2021 Valid from ‘Sampai dengan tangaal 4 JUL 202t To KUPANG, Issued in IAN RESOR KUPANG KOTA ‘SATUAN INTELKAM——————————————— PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR s KOTA KUPANG NIK > 83710225046 70003 Nama -SEMY-CHOSTANTIN DULI Tempat/Tgl Lahir -KUPANG, 23-04-1987 Jeniskelamin = LAKI-LAKE Gol. Darah <0 Alamat - Ji. MAHONF = : RT/RW = 023/010 Kel/Desa SOEPURA Kecamatan : MAULAFA Agama : KRISTEN — | _ Status Perkawinan: KAWIN | S Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA KOTA KUPANG Kewarganegaraan: WNI 14-04-2020 Berlaku Hingga __- SEUMUR HIDUP ==e 2 ‘KARTU TANDA PEN DUDUK