A.

ASUHAN KEPERAWATAN
FORM PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 123xxx
Tanggal : 05 Mei 2020 Jam : 08. 00 WIB
Nama : Ny. A
Alasan Datang  Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 38 Tahun
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin :P
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : 100 /70 mmHg Nadi : 90 x/menit

Pernafasan : 18 x/menit Suhu : 36,5 oC SpO2 : 94 %

Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen  IVFD NGT Suction
Bidai  DC  Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas  Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring SpO2 > 94 %

B SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %



 RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg

Nadi 121 – 130 x/m

TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
 TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS≤8 GCS9–13  GCS 14 – 15

E Suhu > 40oC atau < 36oC

VAS = 7 – 10 (berat)
EKG : mengancam nyawa
Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC
VAS = 4 – 6 (sedang)
 Suhu 36,5 – 37,5oC
VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH  KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase

CATATAN : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… (SRI MULYANTARI)
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 123xxx
Tanggal : 05 Mei 2020 Jam : 08. 10 WIB
Nama : Sdr. A
Keluhan Utama : Perdarahan post partum
Tanggal Lahir : 38 Tahun
Anamnesa : Perempuan usia 38 tahun, P3A0,
Jenis Kelamin : Perempuan
partus spontan satu hari yang lalu, kemudian
mengalami perdarahan setelah persalinan. Sebelumnya
pasien mengeluh mules dan hamil 9 bulan.
Setelah plasenta lahir, terjadi perdarahan 800cc karena atonia uteri. Hasil eksplorasi tidak terdapat sisa
plasenta, tidak ada laserasi portio, formix maupun perineum. Hasil pengkajian didapatkan pasien tampak
lemas, konjungtiva anemis, CRT >2’, akral mulai dingin. Pasien mendapat terapi RL1000cc, ditambah
oksitosin 20 unit dan methergin 200 mcg diberikan selama 8 jam dan terpasang folley catheter dengan
produksi urine 100cc/5 jam (BB 55 kg). keluhan lain juga dirasakan yaitu pasien khawatir karena akan
dilakukan tubektomi, dan khawatir perdarahan akan terus berlanjut karena tidak memiliki pengalaman
seperti ini sebelumnya, dan khawatir bayinya tidak bisa menyusu langsung karena pasien minum obat.
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu :Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi,
DM, asma
Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit menular
maupun menurun
Airways
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain ......................
PRIMARYSURVEY

Breathing
Irama Nafas  Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas  Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas  Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 20 x/menit
Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
Tekanan 90/60 Teraba
Darah : mmHg Nadi : 120 x/m Tidak Teraba
Perdarahan :  Ya 800cc Lokasi Perdarahan : Post partum. Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar  Perdarahan
Kelembaban Kulit :  Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine:100 cc/5jam
Resiko Dekubitus :  Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
 Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E 4 V 5 M6 Total : 14
Pupil :  Isokhor Miosis MidriasisDiameter 1mm 2mm3mm4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot

Exposure
Pengkajian Nyeri
PRIMARYSURVEY

Onset : ……………………………………………………………………………………………………………
Provokatif/Paliatif : :................................................................................

Qualitas :................................................................................
Regio/Radiation :................................................................................
Scale/Severity : ................................................................................
Time :................................................................................
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri NRS : ........ Tidak Lokasi Nyeri
VAS : .............

NRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi √Tidak

Resiko Dekubitus : Ya √Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)
Fahrenheit

Suhu Axila : 35,7..oC Suhu Rectal : ...................... C

o
Berat Badan : 55 kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : ……………………………………………………………………………………………………………………..
GDA : .…………………………..
Radiologi ........................................
:
Laboratorium (tanggal: 05/5/2020
Nilai
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Normal Interpretasi
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk mesocepal, lesi (-), edema (-), rambut hitam dengan
persebaran merata, kondisi rambut bersih. Konjungtiva
ananemis, sklera anikterik,
SECONDARY SURVEY

Leher : pembesaran vena jugularis (-), peningkatan vena jugularis (-) ,

Dada :
Paru: I ; pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak tampak penggunaan otot bantu nafas,
P ; tidak ada nyeri tekan
P ; bunyi sonor
A ; tidak ada suara nafas tambahan (vasikuler)
Jantung : I ; ictus cordis tampak di ICS V
P ; ictus cordis teraba di line axilaris anterior sinistra setinggi ICS V
P ; tidak terdapat kardiomegali
A ; tidak ditemukan murmur atau gallop
Payudara : puting susu menonjol, asi belumkeluar dan belum bisa menyusui
karena minum obat
Perut : I ; perut tampak buncit, lesi (-), edema (-), kebiruan (-)
A : bising usus 10x/menit
P : pembesaran hepar (-),perut tampak lembut
P ; tympani
Ekstremitas : (atas) simetris, lesi (-), edema (-), kaku sendi (-), kekuatan otot
tidak terkaji, akral hangat, sianosis (-), terpasang infus RL
pada tangan kanan, CRT >2 detik
(bawah) simetris, lesi (-), edema (-), kaku sendi (-), kekuatan otot
tidak terkaji, akral hangat, sianosis (-),CRT >2 detik
Genitalia : pasien berjenis kelamn perempuan, terpasang folley cath dengan produksi urine
100cc/5 jam, DC ukuran 16, perdarahan genetalia 800cc karena atonia uteri. Hasil
eksplorasi tidak terdapat sisa plasenta, tidak ada laserasi portio, formix maupun
perineum,pasien mengatakan sudah ganti pembalut 2x

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 05 Mei 2020/08.10
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 IVFD RL 1000cc Kekurangan cairan
2 oksitosin 20 unit Untuk merangsang kontraksi pada dinding rahim/uterus
sehingga mempermudah proses kelahiran
3 methergin 200 mcg diberikan Untuk mengatasi perdarahan post partum
selama 8 jam
 NO DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM

1. DS : Perdarahan Partus Resiko syok

- ps mengatakan partus ↓
spontan satu hari yang lalu, Atonia uteri
kemudian mengalami ↓
perdarahan setelah Terputusnya
persalinan. Sebelumnya pembuluh darah
pasien mengeluh mules dan ↓
hamil 9 bulan Perdarahan
DO : ↓
- TD 90/60 mmHg, Kehilangan banyak
- N 120x/menit, darah
↓
- pasien tampak lemas,
Resiko perdarahan
konjungtiva anemis,
- CRT >2’,
- akral mulai dingin,
terpasang folley catheter
dengan produksi urine
100cc/5 jam.
2. DS : Rencana operasi Partus Ansietas
- pasien mengatakan khawatir ↓
akan dilakukannya tindakan Atonia uteri
tubektomi ↓
- pasien mengatakan khawatir Terputusnya
perdarahan akan terus pembuluh darah
terjadi ↓
- pasien mengatakan bayinya Perdarahan &
tidak akan mendapatkan rencana tubeltomi
ASI dan tidak dapat ↓
menyusui karena minum Khawatir dengan
obat keadan
DO : ↓
- pasien tampak gelisah Ansietas
- tampak pucat
- tampak tegang
- kontak mata kurang
- RR: 20x/m
3 Ds: Rencana tindakan Rencana tubektomi defisit pengetahuan
- Pasien mengatakan ↓
belumpernah mengalami Khawatir
seperti ini sebelumnya ↓
- Pasien bertanya apakah Pertama dilakukan
kondisinya akan semakin ↓
membaik Bingung
Do: ↓
- Pasien tampab bertanya- Kurang pengetahuan
tanya
- Tampak bingun
- Tampak khawatir
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perdarahan cairan bd perdarahan
2. Ansietas b.d rencana operasi
3. Defisit pengetahuan b.d rencana tindakan
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
DX NOC INTERVENSI RASIONAL
1 Setelah dilakukan perawatan Management Syok : Management Syok :
selama 2x24 jam diharap resiko 1. Beri cairan IV kristaloid 1. Menghentikan perdarahan
syok dapat teratasi dengan dan koloid sesuai 2. Mengganti cairan dan darah
kriteria : kebutuhan yang hilang
Indikator A T 2. Beri transfuse PRC, FFP 3. Untuk mengetahui jumlah
Tekanan systole & 2 4 atau platetat sesuai urine output
diastole dalam rentang kebutuhan 4. Mengatur keseimbangan
normal 3. Pasang DC kateter bila cairan
Akral dingin 2 4 perlu Peripheral Sensation
Konjungtiva 2 4 4. Hitung kebutuhan, input Management :
Pengsian kapiler 2 4 dan output cairan 1. Mengetahui perkembangan
Keterangan : Peripheral Sensation ps
1. Sangat terganggu Management : 2. Mengetahui tingkat
2. Banyak terganggu 1. Pantau TTV kesadaran ps
3. Cukup terganggu 2. Pantau tingkat kesadaran 3. Mengetahui perkembangan
4. Sedikit terganggu 3. Pantau adanya hidrasi, pasien terkait perfusi
5. Tidak terganggu sianosis, dyspnea, jaringan perifer
edema perifer dan CRT 4. Mengurangi keluhan
4. Kolaborasi pemberian
farmakologi
2 Setelah dilakukan perawatan Reduksi ansietas : Reduksi ansietas :
selama 2x24 jam diharapkan 1. Identifikasi tingkat saat 1. Untuk mengetahui tingkat
masalah keperawatan ansietas tingkat ansietas berubah ansietas berubah
dapat teratasi dengan kriteria : 2. Identifikasi kemampuan 2. Mengetahui ansietas yang
Indikator A T mengambil keputusan tinggi
Verbalisasi gelisah 2 4 3. Monitor tanda-tanda 3. mengetahui tanda-tanda
Verbalisasi khawatir 2 4 ansietas ansietas
Verbalisai tegang 2 4 4. Temani pasien untuk 4. mengengarkan cerita untuk
Pola tidur 2 4 meengurangi kecemasan meengurangi kecemasan
1. Sangat terganggu 5. Informasi secara faktual 5. meningkatkan pengetahuan
2. Banyak terganggu mengenai diagnosa untuk mengurangi ansietas
3. Cukup terganggu 6. Latih teknik rileksasi 6. mengurangi ansietas
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
3 Setelah dilakukan perawatan Edukasi kesehatan Edukasi kesehatan
selama 2x24 jam diharapkan 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Untuk meningkatkan
masalah keperawatan defisit kemampuan menerima kemampuan menerima
pengetahuan dapat teratasi 2. Sediakan media atau 2. Memudahkan penyampaian
dengan kriteria : materi faskes informasi
Indikator A T 3. Jedwalkan penkes 3. Mengetahui keefektifan
Perilaku sesuai 2 4 4. Jelaskan faktor resiko pemberian penkes
pengetahuan yang dapat 4. Untuk menjelaskan faktor
Kemampuan 2 4 mempengaruhi resiko yang dapat
menjelaskan kesehatan mempengaruhi kesehatan
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

05 Mei 2020 Melakukan pemeriksaan TTV Ds:

08.20 WIB - ps mengatakan partus
spontan satu hari yang lalu,
kemudian mengalami
perdarahan setelah
persalinan. Sebelumnya
pasien mengeluh mules dan
hamil 9 bulan
Do:
- TD 90/60 mmHg,N
120x/menit, S: 35,7 OC,
RR:20 x/m
09.20 WIB Memantau perdarahan post Ds;
partum -
Do:
- terjadi perdarahan 800cc
karena atonia uteri, pasien
tampak lemas, konjungtiva
anemis, CRT >2’, akral
mulai dingin, S: 35,7 OC
10.20 WIB Memantau pengeluaran urine Ds;
-
Do:
- terpasang folley catheter
dengan produksi urine
100cc/5 jam (BB 55 kg),
11.20 WIB Memberiakan terapi obat Ds;
- Pasien mengatakan lemas
Do:
- terapi RL1000cc, ditambah
oksitosin 20 unit dan methergin
200 mcg diberikan selama 8
jam
- jumlah cairan= 500cc + 20cc +
5cc= 525cc
- Tetesan infus: 525 x 15 = 16
tpm

11.40 WIB Identifikasi tingkat ansietas Ds:

- Pasien mengatakan khawatir
dengan kondisinya yang
sekarang
Do:
- Bingun
- Takut
- khawatir
12.20 WIB Memberikan latihan distraksi Ds;
rileksasi nafas - pasien mengatakan merasa
lebih nyaman setelaah
diajarkan distraksi rileksasi
nafas dalam dan pasien
 mengatakan akan
mempraktekan saat berada
diruang operasi untuk
mengurangi perasaan
cemasnya
Do:
- pasien tampak rileks
- pasien tampak tersenyum
- pasien dapat mempraktekkan
intruksi yang perawat
berikan
13.30 WIB Memberikan pendidikan Ds:
kesehatan tentang tindakan - pasien mengatakan belum
tubektomi ada mengetahui apa itu
tindakan tubektomi
Do:
- pasien masih tampak
khawatir
06 Mei 2020 Memberikan pendidikan Ds;
08.20 WIB kesehatan dengan LB dan - Pasein mengatakan setelah
leaflet diberikan pendidikan
kesehatan jadi lebih tahu
Do:
- Pasien tampak mengerti
- Pasein tampak banyak
bertanya dan dapat
memahami penjelasan
perawat
09.20 WIB Memberiakan transfusi darah 2 Ds;
kolf - Pasien mengatakan bersedia
Do:
- 2 kolf PRC masuk
10.30 WIB Memasang IVFD 2 jalur dan Ds;
mengambil sempel darah -
Do:
- Pasien terpasang infus dua
jalur IVFD 500cc (BB 55kg)
- Kebutuhan cairan pasien
=10kg pertama x
100=1000ml
- 10kg kedua x 50= 500ml
- 33kg BB sisa x 25= 875 ml
- Kebutuhan cairan pasien=
2375 ml/24jam
- Tetesan infus: 2375ml x
15/24jam x 60 menit=
23.375/1440= 16 tpm
10.50 WIB Menghitung balance cairan Ds;
- Pasien mengatakan semalam
hanya minum air ±300cc
Do:
- IVFDdari faskes sebelumnya
±200cc + minum 300cc=
500cc
 - Jumlah output perdarahan
800cc + urine 100cc= 900cc
- Balance cairan pasien=
500cc – 900cc= -400cc
- Kebutuhan cairan pasien=
2375cc + 400cc=
2775/24jam
11.20 WIB Memberiakan terapi obat Ds;
- Pasien mengatakan lemas
Do:
- terapi RL1000cc, ditambah
oksitosin 20 unit dan methergin
200 mcg diberikan selama 8
jam
- jumlah cairan= 500cc + 20cc +
5cc= 525cc
- Tetesan infus: 525 x 15 = 16
tpm
- Prc 2 kolf
11.40 WIB mengkaji tingkat ansietas Ds:
- Pasien mengatakan sedikit
tenang dengan keadaannya
Do:
- Sedikit tenang
- Kontak mata (+)
Melakukan pemeriksaan TTV Ds:
- pasien mengatakan tidak
dingin lagi
Do:
- TD 100/70 mmHg,N
100x/menit, S: 36,0 OC,
RR:20 x/m
EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD
05 Mei 2020 1 S:
14.00 WIB - ps mengatakan partus spontan satu hari yang lalu, kemudian
mengalami perdarahan setelah persalinan. Sebelumnya pasien
mengeluh mules dan hamil 9 bulan
O:
- TD 90/60 mmHg, N 120x/menit, pasien tampak lemas,
konjungtiva anemis, CRT >2’, akral dingin, terpasang folley
catheter dengan produksi urine 100cc/5 jam
A : masalah belum teratasi
Indikator A T
Tekanan systole & diastole dalam 2 4
rentang normal
Akral dingin 2 4
Konjungtiva 2 4
Pengsian kapiler 2 4
P : lanjutkan intervensi
14.00 WIB 2 S:
- Pasien mengatakankhawatir dengan kondisinya.
- pasien mengatakan khawatir akan dilakukannya tindakan
tubektomi
- pasien mengatakan khawatir perdarahan akan terus terjadi
- pasien mengatakan bayinya tidak akan mendapatkan ASI dan
tidak dapat menyusui karena minum obat
O:
- pasien tampak gelisah
- tampak pucat
- tampak tegang
- kontak mata kurang
- RR: 20x/m
A : masalah belum teratasi
Indikator A T
Verbalisasi gelisah 2 4
Verbalisasi khawatir 2 4
Verbalisai tegang 2 4
Pola tidur 2 4
P : lanjutkan intervensi
14.00 WIB 2 S:
- Pasien mengatakan belumpernah mengalami seperti ini
sebelumnya
- Pasien bertanya apakah kondisinya akan semakin membaik
O:
- Pasien tampab bertanya-tanya
- Tampak bingun
- Tampak khawatir
A : masalah belum teratasi
 Indikator A T
Perilaku sesuai pengetahuan 2 4
Kemampuan menjelaskan 2 4
P : lanjutkan intervensi
06 Mei 2020 1 S:
14.00 WIB - pasien mengatakan masih merasa lemas
O:
- TD 100/70 mmHg, N 100x/menit, pasien tampak lemas,
konjungtiva anemis, CRT <2’, akral hangat,
- Pasien terpasang infus dua jalur IVFD 500cc (BB 55kg)
- Kebutuhan cairan pasien =10kg pertama x 100=1000ml
- 10kg kedua x 50= 500ml
- 33kg BB sisa x 25= 875 ml
- Kebutuhan cairan pasien= 2375 ml/24jam
- Tetesan infus: 2375ml x 15/24jam x 60 menit= 23.375/1440=
16 tpm
- terapi RL1000cc, ditambah oksitosin 20 unit dan methergin 200
mcg diberikan selama 8 jam
- jumlah cairan= 500cc + 20cc + 5cc= 525cc
- Tetesan infus: 525 x 15 = 16 tpm
- Prc 2 kolf
A : masalah belum teratasi
Indikator A T
Tekanan systole & diastole dalam 2 4
rentang normal
Akral dingin 2 4
Konjungtiva 2 4
Pengsian kapiler 2 4
P : lanjutkan intervensi
14.00 WIB 2 S:
- Pasien mengatakan tampak tenang dengan kondisinya
sekarang
O:
- kontak mata (+)
- sedikit tenang
- RR: 20x/m
A : masalah belum teratasi
Indikator A T
Verbalisasi gelisah 2 4
Verbalisasi khawatir 2 4
Verbalisai tegang 2 4
Pola tidur 2 4
P : lanjutkan intervensi
14.00 WIB 2 S:
- Pasein mengatakan setelah diberikan pendidikan kesehatan
jadi lebih tahu
O:
- Pasien tampak mengerti
- Pasein tampak banyak bertanya dan dapat memahami
 penjelasan perawat
A : masalah belum teratasi
Indikator A T
Perilaku sesuai pengetahuan 2 4
Kemampuan menjelaskan 2 4
P : lanjutkan intervensi
RENCANA TINDAK LANJUT
- Monitor keseimbangan cairan
- Monitor produksi cairan lambung
- Monitor ureum kreatinin
- Konsultasi tindakan pembedahan
- Monitor tingkat kesadaran