Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DAN IJIN RELAWAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sri Mulyantari
Alamat: Desa Ayamputih RT 01/04 Buluspesantren, KAB. KEBUMEN
BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA*
Berkomitmen dan siap untuk diterjunkan ke Rumah Sakit Darurat Covid-19 sebagai
relawan kapanpun sesuai dengan amanat tugas.

Saya, orang tua / wali dari mahasiswa :


Nama : Manirah
Alamat :Ayamputih Rt 01/04 Kec. Buluspesantren, Kab. Kebumen.
Telepon / HP. : 0878-8753-2610
MENGIZINKAN / TIDAK MEGIZINKAN*
Putra / putri / saudara saya untuk mengikuti kegiatan Social Rumah Sakit Darurat
Covid-19 sebagai relawan.

Kebumen, 23 Mei 2020


Orang tua / wali Mahasiswa Ners.

( Manirah ) ( Sri Mulyantari )

Anda mungkin juga menyukai