FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM :00204xxxx
Tanggal : 22 April 2020 Jam : 10. 00 WIB
: Nama : TN H
Alasan Datang  Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 59 Tahun
Cara Masuk : Sendiri  Rujukan
Jenis Kelamin :L
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : mmHg Nadi : x/menit

Pernafasan : x/menit Suhu : oC SpO2 : ………….. %

Tindakan Pre Hospital : RJP  Oksigen IVFD NGT Suction

Bidai DC Hecting Obat …………………………..

Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas  Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

B SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

 SpO2 > 94 %

RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m  RR 26 – 30 x/m

Nadi > 130 x/m Nadi 121 – 130 x/m  Nadi 60 – 120 x/m

C TD Sistolik < 80 mmHg TD Sistolik 80 – 90 mmHg  TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS≤8 GCS9–13  GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC

E  VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)

 EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE  MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… (Sri Mulyantari)

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 00204xxxx
Tanggal : 22 April 2020 Jam : 10. 10 WIB
Nama : TN H
Keluhan Utama : Nyeri dada menjalar ke punggung
Tanggal Lahir : 59 Tahun
Anamnesa : Laki-laki usia 59 tahun mengeluh
Jenis Kelamin : L
nyeri dada sejak 5 jam lalu. Nyeri
dirasakan ditindih beban berat di
bagian tengah dada dan punggung,
skala 8, durasi lebih dari 20 menit. Nyeri dirasakan setelah pasien shalat subuh,
sekitar jam 05.00 WIB. Pasien tampak sesak napas dan merasa berdebar-debar.
Keluhan nyeri disertai keringat dingin dan mual. Pasien mengaku baru kali ini
merasakan keluhan seperti ini. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS dengan
diagnosis MCI inferior. Pasien diberi O2 3 liter/menit dan aspilet tapi nyeri tidak
berkurang, atas permintaan keluarga pasien dirujuk
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, asma………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat merokok, hipertensi, stroke dan asma.
Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya ada penyakit turunan
Hipertensi

Airways
........................
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .....
PRIMARYSURVEY

Breathing
Irama Nafas Teratur  Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada  Cuping hidung
Jenis Nafas  Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 26 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
Teraba
Tekanan
Darah : 117/70 mmHg Nadi : .  68x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya ............... cc Lokasi Perdarahan : . Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit :  Lembab Kering
Turgor :  Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
 Disability
Tingkat Kesadaran :  Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS :E4 V5 M6 Total : 15
Pupil :  Isokhor Miosis MidriasisDiameter 1mm 2mm3mm4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : pasien mengatakan nyeri dada sejak 5 jam SMRS
Provokatif/Paliatif : memburuk saat berjalan dan aktivitas………
……………………………………………………………………………………………………………
Qualitas : sepertitertindih beban berat…………………………………………………………………
Regio/Radiation : dada menjalar ke punggung……………………………………………………………………
PRIMARYSURVEY

Scale/Severity : 8……………………………………………………………………………………
Time : lebih dari 20 menit………………………………………………………………
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri NRS : ............. Tidak Lokasi Nyeri
VAS : .............

NRS :

VAS :

√Ya, 
Luka : Lokasi .......................................... Tidak
Resiko Dekubitus : Ya √Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)
Fahrenheit
o
Suhu Axila : 37 C Suhu Rectal : ...................... C
o
Berat Badan : .65. kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : irama regular, frekuensi 68 x/menit, gelombang P selalu diikuti QRS, PR interval
0.20 detik, durasi QRS 0.12 detik, aksis normal, ST depresi tidak ada, ST elevasi
V1 V6, I, aVL, V3R dan V4R. kesan: acute anterior extensive + RV infark.
GDA : ……………………………………………………………………………………………………………………..
: foto thoraks: CTR 55%, segmen aorta normal, trakea ditengah, tidak tampak
infiltrate pada kedua lapang paru.
Hasil angiografi coroner menunjukkan LM no significant stenosis, LAD total
Radiologi occlusion proximal part, LCX no significant stenosis, RCA no significant stenosis.
 Hasil Laboratorium : 22/04/2020
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi
Troponin T 0.168 mg/ml
Creatinin Kinase 403 u/L
Creatinin Kinase 43 u/L
Myocardial Band
HB 12.6 g/dL
Leukosit 16.140 /uL
HT 38%
Creatinin 0.95
BUN 26

Pemeriksaan lainnya
Hasil pemeriksaan AGD didapatkan pH 7.37, PCO2 38 mmHg, PaO2 100 mmHg, HCO3 23 mEq/L,
BE -2, SpO2 97%

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk mesocepal, lesi (-), edema (-), rambut beruban dengan
persebaran merata, kondisi rambut kotor. Konjungtiva ananemis,
nafas cuping hidung, terpasang binasal kanul
SECONDARY SURVEY

Leher : pembesaran JVP (-)

Dada :
Paru: I ; tidak ada retraksi dinding dada, terdapat penggunaan
otot bantu pernapasan, lesi (-),
P ; pergerakan dada simetris
P ; sonor di kedua paru
A ; terdengar bunyi friction rub
Jantung : I ; ictus cordis tak tampak
P ; ictus cordis teraba di line axilaris anterior sinistra setinggi ICS V
P ; tidak terdapat kardiomegali
A ; irreguler
Perut : I ; perut tampak sedikit buncit, lesi (-)
A : bising usus 14x/menit
P : pembesaran hepar (-)
P ; tympani
Ekstremitas : (atas) simetris, lesi (-), edema (-), kaku sendi (-), kekuatan otot
baik, akral hangat, sianosis (-), terpasang infus NaCl 0,9% pada
tangan kanan, CRT <2 detik
(bawah) simetris, lesi (-), edema (-), kaku sendi (-), kekuatan otot
tidak terkaji, akral hangat, sianosis (-),CRT <2 detik
Genitalia : pasien berjenis kelamin laki-laki, terpasang DC ukuran 16
 PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 22 April 2020/10.15
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

1 IVFD NaCl 0,9% 500cc/12jam Kebutuhan cairan

2 Plavix 75 mg/24jam Gagal jantung
3 Aspilet 80/24 jam Penggumpalan darah di vena jantung
4 ISDN 50x8jam Gagal jantung
5 Simvastin 20 mg/24 jam Kolesterol tinggi
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM

1. DS : ps mengeluh nyeri dada Agen cedera Infark miocard Nyeri akut

sejak 5 jam yang lalu. Nyeri biologis
dada dirasakan seperti Kebutuhan oksigen
ditindih beban berat jantung meningkat
dibagian tengah dada dan ↓
punggung, skala 8 (0-10), Metabolisme
durasi lebih dari 20 menit. anaerob meningkat
Nyeri dirasakan setelah ↓
pasien shalat subuh, sekitar Asam laktat
jam 05.00 WIB. Pasien meningkat
tampak sesak napas dan ↓
merasa berdebar-debar. Kerusakan otot
Nyeri bertambah ketika jantung
beraktivitas disertai sesak ↓
nafas Pelepasan reseptor
DO : ps tampak tidak nyaman, nyeri
tampak memegangi area ↓
nyeri, tampak menahan Nyeri akut
nyeri, TD 115/70 mmHg,
Nadi 68 x/menit, hasil EKG
dengan kesan: acute
anterior extensive + RV
infark.
2. DS : ps mengeluh nyeri dada Perubahan Infark miokard Risiko Penurunan
sejak 5 jam yang lalu. kontraktilitas ↓ Curah Jantung
Nyeri dada dirasakan jantung Gagal pompa
seperti ditindih beban ventrikel kiri
berat dibagian tengah ↓
dada dan punggung, skala Forward failure
8 (0-10), durasi lebih dari ↓
Suplay darah ke otak
20 menit. Nyeri dirasakan
↓
setelah pasien shalat
↓
subuh, sekitar jam 05.00 Metabolism anaerob
WIB. Pasien tampak sesak ↓
napas dan merasa sinkop
berdebar-debar. Nyeri ↓
bertambah ketika Risiko Penurunan
beraktivitas disertai sesak Curah Jantung
 nafas
DO : EKG kesan: acute anterior
extensive + RV Infark, TD
115/70 mmHg, Nadi 68
x/menit, RR 26 x/menit,
Troponin T 0.168 ng/ml,
Creatinin Kinase 403 u/L,
Creatinin Kinase
Myocardial Band 43 u/L,
Hb 12.6 g/dL, Leukosit
16.140 /uL, Ht 38%,
Creatinin 0.95, BUN 29.
Hasil angiografi coroner
menunjukkan LM no
significant stenosis, LAD
total occlusion proximal
part, LCX no significant
stenosis, RCA no
significant stenosis. AGD
didapatkan pH 7.37, PCO2
38 mmHg, PaO2 100
mmHg, HCO3 23 mEq/L, BE
-2, SpO2 97%.
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut bd Agen cedera biologis
2. Risiko penurunan curah jantung bd Perubahan kontraktilitas jantung
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
DX NOC INTERVENSI RASIONAL
1 Setelah dilakukan perawatanPain management : Pain management :
selama 1x6 jam diharap nyeri 1. Kontrol lingkungan 1. Mengurangi factor
teratasi dengan kriteria : 2. Kurangi factor presipitasi nyeri
Indikator A T presipitasi nyeri 2. Menghindari nyeri
Melaporkan nyeri 1 4 3. Lakukan terapi non bertambah
berkurang farmakologi 3. Mengurangi nyeri
Menyatakan rasa 1 4 4. Tingkatkan istirahat 4. Menstabilkan keadaan
nyaman setelah nyeri 5. Kolaborasi pemberian 5. Mengurangi nyeri
berkurang analgetik 6. Memenuhi kebutuhan O2
Keterangan : 6. Beri terapi O2 7. Memberi kenyamanan
1. Sangat terganggu 7. Posisikan ps senyaman 8. Mengurangi aktivitas ps
2. Banyak terganggu mungkin Analgesic administration :
3. Cukup terganggu 8. Pasang DC bila perlu 1. Prinsip benar pemberian
4. Sedikit terganggu Analgesic administration : obat
1. Tentukan analgesic 2. Mengevaluasi keefektifan
pilihan, rute obat
pemberian, dan dosis 3. Mengetahui efektivitas
optimal obat
2. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
3. Evaluasi efektivitas
anelgesik, tanda dan
gejala
2 Setelah dilakukan perawatanCardiac care : Cardiac care :
selama 1x6 jam diharapkan 1. Monitor status 1. Mengetahui status
tidak terjadi penurunan curah kardiovaskuler kardiovaskuler
jantung dengan kriteria : 2. Monitor perubahan ttv 2. Mengetahui
Indikator A T 3. Atur periode latihan dan perkembangan pasien
Beraktivitas tanpa 1 4 istirahat 3. Melatih pasien secara
peningkatan TTV 4. Monitor toleransi berkala
TTV dalam rentang 2 4 aktivitas ps 4. Mengetahui
normal 5. Anjurkan ps perkembangan pasien
Tidak ada penurunan 5 5 menurunkan stress 5. Mencegah kondisi
kesadaran Vital sign monitoring : memburuk
1. Sangat terganggu 1. Monitor TD, nadi, danVital sign monitoring :
2. Banyak terganggu RR sebelum dan sesudah 1. Mengetahui
3. Cukup terganggu aktivitas perkembangan selama
4. Sedikit terganggu 2. Monitor bunyi jantung aktivitas
5. Tidak terganggu 3. Monitor jumlah dan 2. Mengetahui status jantung
irama jantung 3. Mengetahui status jantung
4. Monitor frekuensi dan 4. Mengetahui status
irama nafas pernafasan
IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

22/04/2020 1. Memberi terapi O2 DS : ps mengatakan bernafas lebih mudah

10.00 DO : ps terpasang binasal kanul 3lpm, RR
26x/menit

10.03 2. Memposisikan pasien DS : pasien mengatakan lebih nyaman

DO : pasien diposisikan semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi

10.20 3. Memberi terapi cairan & DS : ps mengatakan nyeri saat di tusuk

pengambilan sampel DO : ps terpasang IVFD NaCl 0,9%
darah 500cc/12jam di tangan kanan dan
sampel telah di ambil dengan hasil
Troponin T 0.168 ng/ml, Creatinin
Kinase 403 u/L, Creatinin Kinase
Myocardial Band 43 u/L, Hb 12.6
g/dL, Leukosit 16.140 /uL, Ht 38%,
Creatinin 0.95, BUN 29.

10.50 4. Menganjurkan ps untuk DS : ps bersedia

beristirahat DO : ps tampak mengerti & memahami
setelah dimedikasi perihal keadaannya

11.15 5. Memonitor TTV DS : ps merasa khawatir dengan

keadaannya
DO : TD 120/70 mmHg, Nadi 72 x/menit,
RR 26 x/menit

11.30 6. Melakukan EKG DS : ps bersedia

DO : kesan: acute anterior extensive + RV
infark.

10.40 7. Memasang DC DS : ps mengatakan nyeri saat pemasangan

DC
DO : Ps terpasang DC dengan nomor 16
untuk mengurangi aktivitas ps

11.30 8. Memberi terapi DS : -

farmakologi DO : Plavix 75 mg, Aspilet 80 mg, ISDN
50 mg, Simvastatin 20 mg.

11.35 9. Menganjurkan ps untuk DS : ps bersedia

menghindari stress DO : ps tampak mengerti & memahami
setelah dimedikasi perihal keadaannya

13.10 10. Memonitor nyeri DS : ps mengatakan nyeri dada sejak 5 jam

 yang lalu. Nyeri dada dirasakan
seperti ditindih beban berat dibagian
tengah dada dan punggung, skala 7 (0-
10), durasi lebih dari 20 menit. Nyeri
dirasakan setelah pasien shalat subuh,
sekitar jam 05.00 WIB, nyeri
bertambah saat beraktivitas
DO : ps tampak menahan nyeri, tampak
memegangi area nyeri,

13.20 11. Memonitor TTV DS : -

DO : TD 110/70 mmHg, Nadi 86 x/menit,
RR 25 x/menit

13.45 12. Mentransfer ps DS : pasien menyetujui

DO : ps ditransfer ke ranap
EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD

20/04/2020 1 S : ps mengatakan nyeri dada sejak 5 jam yang lalu. Nyeri dada
13.30
dirasakan seperti ditindih beban berat dibagian tengah dada
dan punggung, skala 7 (0-10), durasi lebih dari 20 menit.
Nyeri dirasakan setelah pasien shalat subuh, sekitar jam 05.00
WIB, nyeri bertambah saat beraktivitas
O : ps tampak tidak nyaman, tampak memegangi area nyeri,
tampak menahan nyeri, TD 110/70 mmHg, Nadi 86 x/menit,
hasil EKG dengan kesan: acute anterior extensive + RV
infark.
A : masalah belum teratasi
Indikator A T S
Melaporkan nyeri berkurang 1 4 2
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 1 4 2
berkurang
P : lanjutkan intervensi
2 S : ps mengatakan nyeri dada sejak 5 jam yang lalu. Nyeri dada
dirasakan seperti ditindih beban berat dibagian tengah dada
dan punggung, skala 7 (0-10), durasi lebih dari 20 menit.
Nyeri dirasakan setelah pasien shalat subuh, sekitar jam 05.00
WIB, nyeri bertambah saat beraktivitas
O : EKG kesan: acute anterior extensive + RV Infark, TD 115/70
mmHg, Nadi 68 x/menit, RR 26 x/menit, Troponin T 0.168
ng/ml, Creatinin Kinase 403 u/L, Creatinin Kinase
 Myocardial Band 43 u/L, Hb 12.6 g/dL, Leukosit 16.140 /uL,
Ht 38%, Creatinin 0.95, BUN 29. Hasil angiografi coroner
menunjukkan LM no significant stenosis, LAD total
occlusion proximal part, LCX no significant stenosis, RCA
no significant stenosis. AGD didapatkan pH 7.37, PCO2 38
mmHg, PaO2 100 mmHg, HCO3 23 mEq/L, BE -2, SpO2
97%.
A : masalah belum teratasi
Indikator A T S
Beraktivitas tanpa peningkatan TTV 1 4 1
TTV dalam rentang normal 2 4 3
Tidak ada penurunan kesadaran 5 5 5
P : lanjutkan intervensi
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Monitor kardiovaskuler
2. Monitor TTV dan status pernafasan
3. Monitor nyeri
4. Terapi : NaCl 0,9% 500cc/12jam. Plavix 75 mg, Aspilet 80 mg, ISDN 50 mg, Simvastatin
20 mg.

Tanggal : 22 April 2020.

Mengetahui, Jam 14.00 WIB
Pembimbing Mahasiswa,

……………………………………………. Sri Mulyantari

 ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Sri Mulyantari

NIM : A32019100
Tanggal : 21 APRIL 2020
Judul Video & Link
Judul Artikel dan
Link
Tndakan
Keperawatan
Pengertian

Tujuan

Tindakan Prosedur

Pembahasan

Rekomendasi