RT 001/RW 003

Dsn. Selorejo – Desa Temurejo

Kec. Bangorejo – Kab. Banyuwangi
Jawa Timur

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NOMOR: 75 / RT 001 / VIII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh. Amantoro
NIK : 351002060370002
Jabatan : Ketua RT 001

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Paiman
NIK : 3510022004610003
Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20 April 1961
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Selorejo RT 001/003, Temurejo, Bangorejo, Banyuwangi
adalah warga kami, Dusun Selorejo Desa Temurejo Kecamatan Bangorejo Kabupaten
Banyuwangi yang merupakan orang Tua / Wali dari :

Nama Anak : Mohammad Rois Nizam

NIK : 3510021802010001
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Purwoharjo
dan mempunyai penghasilan setiap bulan sebesar Rp 1.000.000 – 1.500.000

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan kenyataan dan pengamatan kami, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila keterangan kami tidak sesuai dengan kenyataan
yang ada, maka kami siap menerima resiko dan tindakan yang diambil oleh Universitas Negeri
Surabaya

Mengetahui, Temurejo, 6 September 2020

Ketua RW 003 Ketua RT 001

MUSANI Moh. AMANTORO