SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Sebagai : Pasien / keluarga pasien

Bahwa saya telah memperoleh informasi dari petugas kesehatan dan saya memahami
manfaat dari tindakan yang dilakukan sesuai dengan yang telah dijelaskan termasuk resiko dan

komplikasi yang mungkin timbul dan saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU terhadap
tindakan yang akan dilakukan. Oleh karena itu saya tidak akan menuntut atau menyalahkan
tenaga medis bersangkutan apabila terjadi suatu hal atas keputusan yang saya lakukan.
Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan.

Hasil pemeriksaan saat tindakan

Nama dokter pemeriksa :
Jenis tindakan :
Hasil pemeriksaan
TD : N: S:
Hasil pemeriksaan lain :

Dengan ini menyatakan hasil pemeriksaan pada pasien tersebut normal dan layak untuk
dilakukan tindakan.

Subang,…………………………20…

Yang membuat pernyataan Dokter Pemeriksa

(…………………………………………….) (…………………………………………….)