POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn X Tanggal Periksa :

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat :
Usia : 24 tahun
Pekerjaan :

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL PLANNING

DATA BASE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- laki-laki, 24 tahun - Laki-laki 24 1. Peritonitis 1. Perito 1.USG FAST 1. ABC 1. TTV pastikan ● menjelaskan
2. syok nitis ec 2. DL + Gol. 2. infus RL tidak ada tanda kepada pasien
- nyeri seluruh perut tahun
haemoragik grade blunt Darah 3. Konsul ke dr tanda syok
2 hari yg lalu - kecelakaan 2 trauma 3.Kadar Sp.B untuk hemorrhagic dan keluarga
2. Shock Elektolit dilakukan tentang
- mengalami KLL, lalu lintas
Haemoragic Laparotomi 2. monitoring HB
diagnosis pasien
perut membentur - nyeri pastikan tidak
di bawah 13
pembatas jalan seluruh
g/dL ● Menjelaskan
- 1 hari yanglalu quadran
kepada pasien
3. Monitoring
dirawat di PKM Dau, abdomen
bleading dan keluarga
nyeri perut semakin disertai tentang tujuan
4. Monitoring
parah + mual mual dan prosedur
infus cairan
muntah muntah pemeriksaan
- pmx fisik penunjang

KU: tampak sakit berat PMX Fisik

Kesadaran: CM KU: tampak sakit ● Menjelaskan
pada keluarga
Vital Sign: TD 90/70 mmHg, berat
tatalaksana yang
N 110x/mnt, RR 28x/mnt, t Kesadaran: CM
akan dan sudah
37,8 C Vital Sign: TD
dilakukan
a/r Kepala: a/i/c/d=+/-/-/- 90/70 mmHg, N
● Menjelaskan
a/r Coli: Massa kgb (-); JVP 110x/mnt, RR bahwa penyakit

tidak meningkat 28x/mnt, t 37,8 C yang diderita

a/r thorax: bentuk & gerak a/r Kepala : pasien dapat

dilakukan
simetris, vesicular breath a/i/c/d : +/-/-/-
tidakan oprasdi
sound +/+, Rh -/-, Whz -/- a/r abdomen :
dan harus
a/r Abdomen: cembung, Cembung,
dirujuk pada
tegang, bising usus tegang, bising
spesialis Bedah
menurun, nyeri tekan (+), usus menurun,
untuk segera
nyeri lepas (+), defans nyeri tekan (+), dilakukan
muskular (-) nyeri lepas (+), ● Menjelaskan
a/r ekstremitas: dbN defans muskular mengenai
(-) prognosis
penyakit pasien
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : ny. Andini Tanggal Periksa : 14 Agustus 2021, pkl 05.00 WIB
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Dinoyo – Malang
Usia : 26 th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL PLANNING

DATA BASE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- His tidak - Ketuban - USG - MRS - TTV
- Ny. Andini, 26 th, IRT - Ny. Andini, adequat Pecah - CTG - Konsul - His - Hilangkan
26 th, IRT - pecah ketuban dini - DL dokter - DJJ Kebiasaan
- keluar cairan Spesialis menggunaka
di jalan lahir, Obgyn untuk n cairan
- Anamnesa dilakukan SC
warna jernih pembersih
- KU : keluar cairan di - Infus RL
dan keluar vagina
jalan lahir - Pemasangan
merembes Kateter (douche)
terus - Antibiotik - Edukasi
menerus profilaksis keadaan px
- RPS : - Kebiasaan (ampicilin iv ke keluarga
- cairan di jalan lahir mengguna 2g x 1 ) - Menjelaskan
sejak warna jernih dan kan cairan prosedur SC
keluar merembes pembersih yang akan
terus menerus. vagina dilakukan,
- Tidak terasa kenceng- (douche) meminta
kenceng, - HPHT 5 persetujuan
- gerak janin aktif. Desember keluarga
- Riwayat haid teratur. 2020.
HPHT 5 Desember - Pemeriksa
2020. an Obstetri
- Selama hamil :
melakukan ANC - Leopold I
sebanyak 3 kali di :
 Puskesmas. bokong,
- RPD : DM TFU 24 cm,
(-), HT (-) his 1x20’’
- RPK : DM selama 10
disangkal; Hipertensi menit
disangkal - Leopold II
- R. Sosial : :
- merokok disangkal, punggung
- minum minuman kanan, DJJ
beralkohol disangkal. 154 x/m
- Kebiasaan - Leopold III
menggunakan cairan :
pembersih vagina kepala,
(douche) belum
- riwayat berganti masuk PAP
pasangan disangkal - Leopold IV
:
konvergen
- Pemeriksaa
- Riwayat Obstetri :
n Dalam :
- 1. Hamil ini
- 1 cm /
- Riwayat Haid :
<25% /
teratur
ketuban
- Lama menikah : 1
(-)/ bagian
tahun
terendah
- Riwayat KB : (-)
janin masih
tinggi /
UPD
- Pemeriksaan fisik : normal
- TB : 160 cm BB : 73
kg.
- TD : 110/80 Nadi :
 90 x/menit tax :
aksila 37° C RR :
18x/menit
- K/L : dbn
- Thorax : dbn
- Abdomen :
supel, Hepar / Lien
tak teraba. Massa
(-), cairan bebas (-)
- Ekstremitas :
edema -/-, varises
tungkai -/-

- Pemeriksaan
Obstetri :
- Leopold I :
bokong, TFU 24 cm,
his 1x20’’ selama 10
menit
- Leopold II :
punggung kanan, DJJ
154 x/m
- Leopold III :
kepala, belum
masuk PAP
- Leopold IV :
konvergen
- Pemeriksaan
Dalam :
- 1 cm / <25% /
ketuban (-)/ bagian
terendah janin
masih tinggi / UPD
normal