SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat KK :
Selaku orang tua dari anak saya:
Nama :
NIK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat Domisili :
Alamat KK :
Nama Sekolah :
AlamatSekolah :
Kelas :

Menyatakandengansesungguhnyabahwa:
1. Anak saya dan keluarga sehat jasmani dan rohani, tidak mempunyai
penyakitbawaan (Kencingmanis, gangguan pernafasan kronis, kanker/tumor,
gangguan imunitas, penyakit ginjal kronis, obesitas/kegemukan) dan tidak sedang
sakit COVID-19.
2. Memberikan ijin untuk mengikuti proses belajar mengajar tatap muka di sekolah.
3. Bersedia menyiapkan bekal makanan, masker, hand sanitizer dan mematuhi
protocol kesehatan yang berlaku.
4. Bersedia mengantar dan menjemput selama proses belajar mengajar tatap muka
berlangsung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

semestinya.

Surabaya, …………………….
WALI MURID

(……………………..)