Bengkayang, April 2021

No :- Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Perpanjangan Surat Provinsi Kalimantan Barat
Tanda Registrasi Tenaga Teknis Di -
Kefarmasian (STRTTK) Pontianak

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTKK) sesuai Peraturan Mentri Kesehatan No. 889/MENKES/SK/V/2011, dengan
data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Puji Triani, A.Md.Far

NIK : 6107055905810001
NIAN : 3171.0015.1419
Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 19 Mei 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akademi Farmasi Yarsi Pontianak
Tahun Lulusan : 2005
Unit Kerja : Puskesmas
Alamat Rumah : Jl. BRC BTN Bajeng Resident, Blok H43
No. HP : 081345720333
E-mail : Triarin22@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy (KTAN) atau nomor registrasi peserta
3. Foto copy Ijasah
4. Foto copy Sertifikat Kompetennsi
5. Foto copy naskah sumpah/janji
6. Surat Keterangan Dokter
7. Surat Pernyataan akan mematuhi Kode Etik dan Pedoman Disiplin Tenaga Teknis Kefarmasian
8. Pas Foto terbaru bewarna 4 x 6 cm 3 (tiga) lembar dan 2 x 3 cm 1 (satu) lembar
9. Surat Pengantar Pengurus Cabang PAFI
10. Surat Permohonan ke Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
11. Bukti Transfer Rekomendasi STRTTK

Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Pas foto

PUJI TRIANI, A.Md.Far