Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN PENDAHULUAN MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN MASALAH DIAGNOSA MEDIK


VULNUS LACERATUM

RUMAH SAKIT SAMARINDA MEDIKA CITRA

Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners Stase
Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh
Nama : Eka Aditiasna
Nim : P2003037

PROGRAM PROFESI NERS


INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS
WIYATA HUSADA SAMARINDA
2021
BAB I
LANDASAN TEORI

A. Definisi
Luka adalah keadaan hilang atau terputusnya kontinuitas jaringan yang
disebabkan banyak hal atau berbagai faktor. Luka merupakan rusaknya sebagian
dari jaringan tubuh. Luka sering sekali terjadi dalam aktivitas sehari-hari.
Biasanya luka yang terjadi bervariasi bentuk dan dalamnya sesuai dengan benda
yang mengenainya. Jika tidak diobati, luka dapat menyebabkan infeksi. Luka
merupakan gangguan integritas jaringan yang menyebabkan kerusakan dan
biasanya berhubungan dengan hilangnya fungsi. Pertama saat barier rusak akibat
ulkus, luka bakar, trauma, atau neoplasma maka sangat penting mengembalikan
integritasnya dengan segera. Kedua Penyembuhan luka didefinisikan sebagai
fenomena komplek yang melibatkan berbagai tahapan proses, regenerasi dari
proses inflamasi parenkim, migrasi dan proses proliferasi baik dari sel jaringan
parenkim dan ikat, sintesis protein matriks ekstraselular, renovasi dari jaringan
ikat dan komponen parenkim. Terdapat tiga fase pada proses fisiologis
penyembuhan luka yaitu fase inflamasi, fase proliferasi, dan fase remodeling.
Semua fase ini dikendalikan oleh berbagai sitokin termasuk beberapa faktor
pertumbuhan yang telah diidentifikasi dalam penyembuhan luka (Hardiyanti,
2017).
Vulnus laceratum adalah luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan
tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot. Luka robek
atau vulnus laceratum merupakan luka dengan tepi yang bergerigi, tidak teratur,
seperti luka yang disebabkan oleh kaca atau goresan kawat. Biasanya
perdarahan lebih sedikit karena mudah terbentuk cincin trombosis akibat
pembuluh darah yang hancur. Secara umum luka dapat dibagi menjadi 2 yaitu:
simple bila hanya melibatkan kulit, kompukatum bila melibatkan kulit dan
jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam
(50%) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau
kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
1. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
2. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan
biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
3. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan
pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan
retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

B. Etiologi
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan
terjepit.
2. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir
3. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin
4. Trauma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta
zat iritif dan berbagai korosif lainnya

C. Patofisiologi
Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontinuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon
tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi
peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada
peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang
disebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi
peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang dikoordinasikan dengan baik
yang dinamis dan kontiyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka
jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang
nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang
hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup (Tasijawa, 2018).
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi
kerusakan jaringan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia
sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif
dan hemosensitif.Apabila nyeri diatas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa
nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi
ketertiban gerak

D. Tanda dan gejala


Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk (cris
syndroma), dan tanda-tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan
pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai
dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah,
kesadaran menurun hingga tidak sadar. Syok dapat terjadi akibat adanya daerah
yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka, sehingga hemoglobin
turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang
disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria
hingga anuria dan ureum darah meningkat (Sujeri, 2018).
E. Pathway

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu dilakukan terutama jenis darah lengkap
tujuannya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi pemeriksaannya
melalui laboratorium.
2. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan
sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Hitung darah lengkap hematokrit mungkin tinggi atau lengkap
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetes
melitus.
6. MRI
7. CT-Scan
8. Ultrasonografi

G. Komplikasi
1. Komplikasi dini : hematoma, seroma, dan infeksi
2. Komplkasi lanjut : keloid, parut hipertrifik dan kontraktur.

H. Konsep Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
a. Identitas
Nama, umur, suku/bangsa, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Sumber kecelakaan
2) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya.
3) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan.
4) Keadaan fisik sekitar luka.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM, gagal
jantung, sirosishepatis, gangguan pernafasan).
d. Pemeriksaan fisik
1) Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurnan kekuatan tahanan
2) Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
3) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah
4) Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
5) Nerosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing,
nyeri pada daerah cidera , kemerah-merahan.
6) Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa tidur
7) Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan agen injuri (biologis, kimia, fisik,
psikologis, kerusakan jaringan)
b. Kerusakan integritas jaringanberhubungan dengan gangguan sirkulasi,
iritan zat kimia, defisit cairan, kelebihan cairan, hambatan
mobilitas fisik, kurang pengetahuan, faktor mekanik (tekanan,
koyakan/robekan, friksal), faktor nutrisi, radiasi, dan suhu ekstrim.
3. Intervensi keperawatan
No Masalah Keperawatan (SDKI) SLKI SIKI
1. Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen Nyeri
Definisi : pengalaman sensorik atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Tindakan-tindaka :
emosional yang berkaitan dengan jam maka diharapkan ekspektasi tingkat nyeri 1. Observasi
kerusakan jaringan actual atau
menurun dengan kriteria hasil: 1.1 Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri
fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan himgga 1. Keluhan nyeri menurun 1.2 Monitor kualitas nyeri
berat yang berlangsung kurang dari 3 2. Meringis menurun 1.3 Monitor lokasi dan penyebaran Nyeri
bulan 3. Frekuensi nadi membaik 1.4 Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan
4. Pola nafas membaik skala
Penyebab : Tekanan darah membaik 1.5 Monitor durasi dan frekuensi nyeri
1. Agen pencedera fisiologis (mis. 2. Teraupetik
inflamasi, iskemia, neoplasma) 1.6 Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
2. Agen pencedera kimiawi (mis. mengurangi rasa nyeri
terbakar, bahan kimia iritan) 1.7 Fasilitasi istirahat dan tidur
Agen pencedera fisik (mis. abses, 3. Edukasi
amputasi, terbakar, terpotong,
1.8 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan) 1.9 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
3. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat analgetik
2. Gangguan integritas kulit Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
Definisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Tindakan-tindakan :
Kerusakan kulit (demis dan/atau jam maka diharapkan ekspektasi integritas kulit 1. Observasi
epidermis) atau jaringan (mebran meningkat dengan Kriteria hasil: 1.1 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
nukosa, kornea, fasia, otot, tendon, 1. Elastisitas meningkat (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau 2. Hidrasi meningkat nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
logamen). ekstrem, penurunan mobilitas)
3. Perfusi jaringan meningkat
4. Kerusakan jaringan menurun 2. Terapeutik
2.1 Ubah posisis tiap 2 jam jika tirah baring
5. Kerusakan lapisan kulit menurun
2.2 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
6. Nyeri menurun
jika perlu
7. Perdarahan menurun 2.3 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
8. Kemerahan menurun selama periode diare
9. Hematoma menurun 2.4 Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak
pada kulit kering
10. Pigmentasi abnormal menurun
2.5 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
11. Jaringan parut menurun
hipoalergik pada kulit sensitive
12. Nekrosis menurun 2.6 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering Edukasi
2.7 Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion,
serum)
2.8 Anjurkan minum air yang cukup
2.9 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
2.10 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
2.11 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada di luar rumah
DAFTAR PUSTAKA

Hardiyanti, S. (2017). Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah. Analisis


Praktek Klinik Keperawatan Pada Pasien Vulnus Laceratum Dengan
Perawatan Luka Modern.
Sujeri. (2018). Poltekkes Palembang Prodi Keperawatan Lubuklinggau. Penerapan
Perawatan Luka Dengan Nacl 0,9% Pada Pasien Vulnus Laceratum Di Ruang
Rawat Inap.
Tasijawa, J. (2018). Stikes Majapahit Mojokerto. Asuhan Keperawatan Vulnus
Laceratum Di Instalasi Di Ruang (Igd) Instalasi Gawat Darurat Puskesmas
Bangsal Mojokerto.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st
ed.).
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from
http://www.inna-ppni.or.id

Anda mungkin juga menyukai